Gagal Jantung (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)
Gagal jantung adalah saat jantung tidak dapat mensuplai cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Berbagai penyakit jantung seperti iskemia dan penyakit katup jantung dapat mengganggu kemampuan jantung untuk memompa darah, dan seiring waktu dapat menyebabkan gagal jantung.
Hal ini dapat terjadi dalam dua cara, baik ventrikel jantung tidak dapat memompa darah cukup keras selama sistol, yang disebut gagal jantung sistolik, atau tidak cukup darah mengisi ke dalam ventrikel selama diastol, yang disebut gagal jantung diastolik.
Dalam kedua kasus tersebut, darah menumpuk, menyebabkan kemacetan atau
penumpukan cairan, itulah sebabnya sering juga disebut gagal jantung kongestif.
Jantung perlu memeras volume darah tertentu setiap menit,
yang disebut curah jantung, yang merupakan detak jantung - atau jumlah detak
dalam satu menit - dikalikan dengan stroke volume - atau volume darah yang
keluar. dengan setiap detak jantung.
Kemudian fraksi ejeksi adalah bagian darah yang dipompa keluar dari
ventrikel kiri - dengan kata lain volume langkah dibagi dengan total volume
ventrikel kiri.
Fraksi ejeksi biasanya sekitar 50 hingga 70%, antara 40 hingga 50% adalah
batas, dan di bawah 40% adalah gagal jantung sistolik atau gagal jantung dengan
fraksi ejeksi yang berkurang.
Ada juga gagal jantung diastolik, atau gagal jantung dengan fraksi ejeksi
yang diawetkan.
Di situlah jantung memiliki dinding ventrikel yang sangat tebal sehingga
bilik tidak mendapatkan cukup darah, sehingga jantung cukup kuat untuk meremas
tetapi tidak cukup terisi.
Dalam kasus ini, volume langkah rendah, tetapi fraksi ejeksi normal.
Jadi gagal jantung bisa mempengaruhi ventrikel kanan, ventrikel
kiri, atau kedua ventrikel, jadi gagal jantung biventrikel, yang menentukan di
mana kegagalan itu terjadi - dan kemudian ada gagal sistolik atau diastolik,
yang menjelaskan mengapa kegagalan itu terjadi.
Dengan gagal jantung ventrikel kiri atau sisi kiri, darah mendapat cadangan
ke paru-paru, dan itu menyebabkan hipertensi paru dan edema paru.
Karena perbedaan kecepatan difusi, semua cairan ekstra membuat oksigenasi
lebih keras, tetapi ventilasi karbondioksida masih berfungsi dengan baik.
Penderita sering mengalami dispnea, serta ortopnea atau kesulitan bernapas
saat berbaring telentang. Itu karena berbaring datar memungkinkan lebih
banyak darah vena mengalir kembali ke jantung dan masuk ke sirkulasi
paru-memperburuk penyumbatan.
Semua cairan ekstra di paru-paru ini menyebabkan kerutan atau kerutan pada
auskultasi.
Tanda kegagalan sistolik ventrikel kiri yang parah adalah pulsus alternans,
yaitu ketika denyut nadi perifer kuat dan lemah bergantian.
Hal ini terjadi karena fraksi ejeksi berkurang secara signifikan, yang pada
gilirannya menyebabkan penurunan volume stroke, sehingga lebih banyak darah
akan tertinggal di ventrikel.
Akibatnya, selama sistol berikutnya, otot miokard akan meregang lebih dari
biasanya, menyebabkan peningkatan kontraksi miokard dan denyut sistolik yang
lebih kuat.
Sekarang dengan gagal jantung ventrikel kanan atau sisi kanan, darah
mendapat cadangan di tubuh.
Hal itu dapat menyebabkan distensi vena jugularis, yang dapat dilihat
dengan pasien duduk pada 45 derajat karena vena jugularis memiliki gelombang
cairan yang menunjukkan tingkat pengisian.
Biasanya ketinggian vertikal harus kurang dari 3 cm di atas sudut sternal,
tetapi pada gagal jantung lebih tinggi dari itu.
Darah juga bisa kembali ke hati dan limpa, dan keduanya bisa membesar.
Cairan berlebih juga dapat berpindah ke ruang interstisial dekat permukaan
hati dan limpa, dan terkumpul di peritoneum, menyebabkan asites.
Akhirnya, cairan yang kembali ke ruang interstisial di dalam jaringan lunak
di kaki menyebabkan edema pitting.
Di situlah memberikan tekanan dengan jari meninggalkan lubang di jaringan
selama beberapa saat.
Ini sebagian besar mempengaruhi kaki, karena gravitasi menyebabkan sebagian
besar cairan “menggenang” di sana.
Sekarang, karena ventrikel bekerja secara seri, gagal jantung sisi kiri
juga dapat menyebabkan gagal jantung sisi kanan, dan lebih jarang, gagal
jantung sisi kanan akan menyebabkan gagal jantung sisi kiri juga, karena
cadangan darah dalam sistem vena akan mempengaruhi sistem arteri dari waktu ke
waktu. Jadi pasien sering mengembangkan tanda-tanda gagal jantung sisi
kanan dan kiri.
Nah, jika ventrikel menegang atau melebar, akhirnya atrium juga akan
mengalami remodeling untuk beradaptasi dengan tekanan pengisian yang lebih
tinggi.
Oleh karena itu, pada gagal jantung, sering terdengar bunyi jantung ketiga
atau S3 pada auskultasi, yang terjadi setelah S1 dan S2.
Akhirnya, pada gagal jantung lanjut, terjadi penurunan perfusi jaringan
yang menyebabkan takikardia sinus saat istirahat, dingin, pucat, kadang-kadang
ekstremitas sianotik, dan diaforesis
atau keringat berlebih karena hipotensi, serta tekanan nadi
sempit karena penurunan volume stroke ventrikel.
Pada foto rontgen dada mungkin ada perubahan seperti edema paru atau
kardiomegali, tetapi tidak ada tanda khusus yang mengarah langsung ke gagal
jantung.
Pada EKG, mungkin ada petunjuk tentang penyebab gagal jantung seperti
aritmia atau bukti penyakit arteri koroner.
Pada pasien dengan semua jenis gagal jantung kongestif, nilai lab kuncinya
adalah brain natriuretic peptide atau BNP.
Kadar BNP di atas 400 pg / ml adalah tipikal pada gagal jantung, antara 100
dan 400 pg / ml adalah batas, jadi pengujian lebih lanjut perlu dilakukan, dan
di bawah 100 pg / ml tidak mungkin gagal jantung.
Tingkat BNP juga dapat digunakan untuk memantau respons terhadap pengobatan
juga.
Ekokardiografi kemudian dilakukan untuk memastikan diagnosis gagal jantung.
Ini dapat memperkirakan fraksi ejeksi, serta mengukur dinding ventrikel dan
ukuran ruang yang membantu membedakan gagal jantung sistolik versus diastolik.
Itu juga dapat menilai katup jantung dan memperkirakan tekanan arteri paru,
untuk membantu mengidentifikasi penyebab dan efek gagal jantung.
Kateterisasi jantung adalah penyisipan kateter ke dalam ruang,
katup, atau pembuluh jantung.
Ini dapat dilakukan untuk mengukur tekanan dalam ruang, mempelajari fungsi
katup, dan dapat digunakan untuk menyuntikkan media kontras ke dalam ventrikel
untuk melakukan ventrikulografi, yang mengukur fraksi ejeksi.
Selain itu, angiogram koroner dapat dilakukan untuk menilai sirkulasi
koroner untuk mencari bukti iskemia miokard.
Setelah mendiagnosis gagal jantung, itu harus diklasifikasikan.
Skema klasifikasi yang banyak digunakan berasal dari New York Heart
Association, dan diadopsi oleh European Society of Cardiology.
Ada empat kelas. Pasien kelas I mengalami gejala seperti dispnea hanya setelah aktivitas ekstrim.
Pasien kelas II mengalami gejala dengan aktivitas sedang, pasien kelas III
mengalami gejala dengan aktivitas ringan, dan pasien kelas IV mengalami gejala
saat istirahat.
Dalam hal pengobatan, gagal jantung sisi kanan diperlakukan sama dengan
gagal jantung sisi kiri, terutama karena sering kali akibat gagal jantung sisi
kiri.
Penatalaksanaan gagal jantung jangka panjang mencakup pengelolaan kondisi
terkait yang mendasari, modifikasi gaya hidup, pengobatan, dan dalam beberapa
kasus, menggunakan perangkat.
Kondisi terkait termasuk hipertensi, penyakit jantung iskemik, penyakit
katup jantung, diabetes, disfungsi tiroid, dan demam rematik.
Modifikasi gaya hidup termasuk tidak merokok, tidak minum alkohol, mengurangi
asupan natrium, dan menjaga berat badan yang sehat.
Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki gejala, memperlambat atau
membalikkan kerusakan fungsi miokard, dan mengurangi kematian.
Pengobatan diberikan menurut kelas Asosiasi Jantung New York.
Semua kelas harus mengurangi asupan natrium kurang dari 2 gram per hari,
dan asupan cairan kurang dari 2 liter per hari. Ini membantu mengurangi
volume dan tekanan darah, yang pada gilirannya mengurangi ketegangan jantung.
Selain itu, semua kelas mendapatkan penghambat beta dan penghambat ACE,
atau penghambat reseptor angiotensin atau ARB jika pasien mengalami batuk
kronis akibat penghambat ACE.
Dengan setiap kenaikan kelas kami menambahkan obat lain untuk pengobatan.
Pasien kelas II juga mendapatkan diuretik loop seperti furosemid, atau
diuretik tiazid seperti hidroklorotiazid, untuk lebih mengurangi kelebihan
cairan dan meredakan gejala kongestif.
Pasien kelas III juga mendapatkan antagonis aldosteron seperti spironolakton,
atau kombinasi dari isosorbide dinitrate dan hydralazine sebagai vasodilator,
untuk menurunkan tekanan darah mereka.
Terakhir, pasien kelas IV juga mendapatkan inotropik seperti digoksin, yang
meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung, dan harus menjalani transplantasi
jantung jika memungkinkan.
Semua obat ini perlu dititrasi, yang berarti pengobatan dimulai dengan
dosis yang sangat rendah, dan kemudian meningkat secara bertahap hingga tingkat
tertinggi yang dapat ditoleransi.
Jika pasien mengalami gagal jantung iskemik, aspirin dan statin harus ditambahkan ke terapi, terlepas dari kelas Asosiasi Jantung New York.
Pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri di bawah 35%, atau pada
pasien dengan takikardia ventrikel berulang atau aritmia maligna, defibrilator
kardioverter implan otomatis atau AICD harus digunakan untuk mengurangi risiko
aritmia yang mengancam jiwa dan kematian jantung mendadak.
Pada pasien ini, jika EKG menunjukkan kompleks QRS yang lebih dari 120
milidetik, pasien harus menjalani terapi sinkronisasi ulang jantung atau alat
pacu jantung CRT.
Alat pacu jantung CRT dapat merangsang ventrikel untuk berkontraksi pada
saat yang sama dan meningkatkan curah jantung.
Tetapi jika kompleks QRS lebih pendek dari 120 milidetik, maka alat pacu
jantung CRT bersifat opsional, dan obat-obatan seperti digoksin dapat digunakan
untuk meningkatkan kontraktilitas.
Sebagai alternatif, kombinasi obat vasodilator arteri dan vena -
masing-masing seperti nitroprusside dan nitrogliserin - dapat digunakan untuk
membantu mengurangi tekanan sistemik dan paru, yang pada gilirannya mengurangi
ketegangan jantung.
Jika semua tindakan lain gagal, pilihan terakhir adalah transplantasi
jantung atau implantasi alat bantu ventrikel kiri atau LVAD, yang mengambil
darah dari ventrikel kiri dan memompanya melalui aorta.
LVAD dapat menawarkan bantuan sementara untuk pasien yang menunggu
transplantasi jantung, atau menjadi solusi permanen bagi orang lain.
Lalu ada juga gagal jantung dekompensasi akut, yaitu saat gagal jantung
kongestif memburuk dengan cepat, sehingga perlu terapi segera.
Jika saturasi oksigen turun di bawah 90%, pasien mungkin mendapatkan
oksigen tambahan, dan di bawah 80% mereka mungkin mendapatkan bantuan
ventilasi.
Pasien-pasien ini mungkin mengalami penurunan curah jantung sehingga mereka
tidak dapat mengalirkan cairan secara memadai ke ginjal, menyebabkan ginjal
menahan air - memperburuk kelebihan volume dan kemacetan paru. Jadi
tujuannya adalah untuk dengan cepat mengurangi kelebihan volume dan mengurangi
kemacetan paru.
Untuk melakukan ini, terapi awal termasuk diuretik loop intravena.
Terapi vasodilator intravena juga dapat membantu pasien dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipertensi berat, regurgitasi mitral akut, atau regurgitasi aorta akut. Pasien-pasien ini harus terus dipantau dalam hal tanda vital, status volume dan berat badan harian, elektrolit, dan gejala kongesti paru.
Pada pasien dengan fraksi ejeksi yang berkurang yang menunjukkan hipotensi
parah dan disfungsi organ akhir, agen inotropik intravena seperti dobutamine
dapat digunakan.
Namun, inotropik tidak diindikasikan untuk pengobatan gagal jantung
dekompensasi akut pada pasien dengan fraksi ejeksi yang diawetkan.
Akhirnya, untuk pasien dengan fraksi ejeksi lebih rendah dari 25% dan
gangguan hemodinamik yang parah, dukungan jantung mekanis dengan alat bantu
ventrikel atau jantung buatan dapat digunakan.
Alat bantu ventrikel membantu jantung yang gagal memompa lebih efisien,
sedangkan jantung buatan menggantikannya.
KESIMPULAN
Gagal jantung sisi kanan biasanya menyebabkan
distensi vena jugularis, hepatosplenomegali, asites, dan edema pitting di kaki.
Gagal jantung sisi kiri biasanya menyebabkan dispnea atau ortopnea.
Tingkat serum BNP biasanya lebih dari 400, dan ekokardiografi dapat
memperkirakan fraksi ejeksi dan menilai katup jantung.
Asosiasi Jantung New York mengelompokkan gagal jantung menjadi empat kelas
tergantung pada tingkat keparahan gejala.
Pengobatan gagal jantung mencakup pengelolaan kondisi terkait dan
modifikasi gaya hidup seperti tidak merokok, tidak minum alkohol, mengurangi
asupan natrium, dan menjaga berat badan yang sehat.
Selain itu, terapi obat diberikan sesuai dengan NYHA kelas - kelas I
mendapat beta blocker dan ACE inhibitor atau ARB, kelas II juga mendapat
diuretik, kelas III juga mendapat spironolakton atau kombinasi isosorbide
dinitrate dan hydralazine, dan kelas IV juga mendapat inotropik.
Pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri di bawah 35%, atau mereka dengan
takikardia ventrikel berulang atau aritmia ganas bisa mendapatkan terapi
perangkat.
Jika semua tindakan lain gagal, pilihan terakhir adalah transplantasi
jantung.
Sumber : Osmosis, Peninjau Konten: Rishi Desai, MD, MPH,
Tanner Marshall, MS, Will Wei, Jake Ryan, Antonella Melani, MD