Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Cushing Sindrom (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)

Konten [Tampil]

Cushing Sindrom atau penyakit Cushing adalah kelainan endokrin dengan peningkatan kadar kortisol dalam darah. Produksi kortisol biasanya di bawah kendali hipotalamus dan hipofisis.



Hipotalamus, mengeluarkan hormon pelepas kortikotropin, atau CRH, yang membuat kelenjar pituitari mengeluarkan hormon adrenokortikotropik, atau ACTH. ACTH kemudian merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal.

Agar kadar kortisol tetap dalam kisaran normal, ada juga mekanisme umpan balik negatif. Ini berarti bahwa tingkat kortisol yang tinggi memberi tahu hipotalamus dan hipofisis untuk menurunkan produksi CRH dan ACTH mereka masing-masing.

Cushing sindrom, kadar kortisol yang tinggi biasanya disebabkan oleh tumor jinak hipofisis, yang disebut adenoma, yang mengeluarkan ACTH berlebih.

Kortisol berlebih juga dapat muncul dalam konteks beberapa jaringan lain yang mengeluarkan ACTH atau massa adrenal yang mengeluarkan terlalu banyak kortisol.

Faktanya, bahkan glukokortikoid eksogen, yang diberikan untuk kondisi autoimun, juga dapat menyebabkan sindrom Cushing.

Apa pun penyebabnya, gejalanya adalah akibat dari efek kelebihan kortisol pada berbagai jaringan target.

Terjadi peningkatan kerusakan pada sebagian besar jenis jaringan, yang menyebabkan pengecilan otot dan ekstremitas tipis; penipisan kulit; mudah memar; striae perut, atau garis; dan penipisan tulang, atau osteoporosis, yang dapat menyebabkan patah tulang. Pada saat yang sama, ada redistribusi lemak, jadi temuan klasik termasuk wajah bulat berbentuk bulan, punuk kerbau - yang merupakan punuk berlemak di punggung atas, dan obesitas batang - di mana lemak berkumpul di sekitar perut dan batang daripada di anggota badan.

Akhirnya, kelebihan kortisol menyebabkan hipertensi dan hiperglikemia yang dapat berkembang menjadi diabetes melitus, serta meningkatkan kerentanan terhadap infeksi - terutama infeksi jamur pada kulit.

Individu mungkin juga mengalami penyembuhan luka yang buruk, ketidakteraturan menstruasi, dan gangguan kejiwaan.

Ketika sindrom Cushing dicurigai, langkah pertama adalah menyingkirkan penyebab iatrogenik - seperti terapi glukokortikoid untuk kondisi autoimun. Jika itu dikesampingkan, ada tiga tes yang dapat dilakukan untuk menilai kadar kortisol.

 

Pertama, kadar kortisol saliva larut malam dapat ditentukan karena pada saat itulah kadarnya rendah.

Di Cushing's, sekresi kortisol sirkadian hilang, sehingga kadar kortisol tinggi sepanjang hari. Nilai yang lebih tinggi dari 2 nanogram per mililiter menyarankan Cushing - namun, tes ini mungkin bukan pilihan pertama terbaik untuk orang yang tidak memiliki jadwal tidur biasa, seperti night owl, atau orang yang bekerja shift.

Tes kedua adalah tingkat kortisol bebas urin 24 jam . Ketika ada kortisol plasma berlebih, itu menyebabkan kelebihan kortisol dalam urin, dan nilai yang lebih dari tiga kali batas atas normal menunjukkan sindrom Cushing.

Untuk kedua tes ini, tes abnormal perlu diulang, karena diagnosis memerlukan dua hasil abnormal.

Sekarang opsi pengujian ketiga adalah tes penekanan deksametason dosis rendah semalam, dan ada dua cara untuk melakukannya - cara pertama adalah memberikan 1 miligram deksametason pada pukul 11 ​​malam.

Deksametason memiliki struktur yang mirip dengan kortisol, sehingga biasanya menghambat sekresi ACTH dan kortisol. Jadi, jika kadar kortisol serum lebih tinggi dari 1,8 mikrogram per desiliter antara pukul 8 dan 9 pagi keesokan harinya, maka itu menegaskan diagnosis sindrom Cushing.

Cara kedua membutuhkan waktu 2 hari, dimulai dengan penentuan kadar kortisol serum pada jam 9 pagi hari ke 0, dilanjutkan dengan pemberian deksametason 0,5 miligram setiap 6 jam selama 48 jam - jadi totalnya 4 miligram - kemudian dilakukan pengecekan kadar kortisol serum. . Seperti sebelumnya, nilai yang lebih tinggi dari 1,8 mikrogram per desiliter menegaskan diagnosis sindrom Cushing.

Oke, setelah diagnosis ditegakkan, langkah selanjutnya adalah menentukan penyebabnya. Ini berarti menentukan apakah peningkatan sekresi kortisol bergantung pada ACTH, yang merupakan sebagian besar kasus, atau tidak bergantung ACTH.

Peningkatan ACTH serum di atas 20 pikogram per mililiter, berarti bahwa itu bergantung pada ACTH, sedangkan penurunan nilai ACTH serum di bawah 5 pikogram per mililiter, berarti bahwa itu tidak bergantung pada ACTH.

Jadi dalam kategori tergantung ACTH, kita punya dua penyebab utama. Pertama, ada penyakit Cushing, ketika ada adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH.

Kemudian, ada sekresi ACTH ektopik, yaitu saat ACTH berasal dari beberapa jaringan selain hipofisis - penyebab paling umum adalah karsinoma paru-paru sel kecil.

Untuk membedakan antara penyakit Cushing dan sekresi ACTH ektopik, kami menggunakan tes penekanan deksametason dosis tinggi. Ini adalah saat kortisol serum diukur pada jam 8 pagi, kemudian 8 miligram deksametason diberikan pada jam 11 malam - jauh lebih tinggi daripada 1 atau 4 miligram yang digunakan dalam tes dosis rendah. Kemudian, kortisol serum diukur pada jam 8 pagi keesokan harinya.

Deksametason dosis tinggi dapat menekan sekresi ACTH hipofisis, tetapi tidak dapat menekan sekresi ACTH ektopik.

Serum kortisol yang lebih rendah dari 5 mikrogram per desiliter keesokan paginya, atau 50% lebih rendah dari hari sebelumnya, merupakan indikasi penyakit Cushing. Kortisol serum di atas 5 mikrogram per desiliter lebih mungkin disebabkan oleh sekresi ektopik.

Untuk memastikan diagnosis, tes tambahan direkomendasikan untuk membedakan penyakit Cushing dengan sekresi ACTH ektopik dengan jelas.

Dua pilihan utama adalah tes stimulasi CRH dan pengambilan sampel sinus petrosal inferior.

Dengan tes stimulasi CRH, CRH intravena diberikan, dan serum ACTH dan sampel kortisol diperoleh sebelum injeksi CRH dan 45 menit setelahnya.

Individu dengan penyakit Cushing merespons dengan peningkatan ACTH dan kortisol, sedangkan mereka dengan sekresi ACTH ektopik tidak.

Pengambilan sampel sinus petrosal inferior adalah prosedur yang lebih rumit, di mana kateter dimasukkan ke dalam vena jugularis atau femoralis kiri dan kanan, dan dilanjutkan hingga ke sinus petrosal inferior kiri dan kanan, yang mengalirkan darah yang berasal dari hipofisis.

Injeksi CRH diberikan untuk merangsang sekresi ACTH, dan ACTH diambil dari vena perifer, serta dari sinus petrosal, sebelum dan 10 menit setelah injeksi CRH.

Kemudian kami membandingkan nilainya - jika ACTH sinus petrosal inferior 2 kali lebih besar dari ACTH vena perifer sebelum injeksi CRH, atau 3 kali lebih besar setelah injeksi CRH, maka ACTH berasal dari hipofisis, yang mengkonfirmasikan penyakit Cushing.

Setelah penyakit Cushing dikonfirmasi, langkah selanjutnya adalah melakukan MRI kepala untuk mengidentifikasi adenoma hipofisis yang mendatangkan malapetaka pada kadar kortisol.

Setelah diidentifikasi, tumor dapat diangkat melalui reseksi transsphenoidal, yang merupakan cara yang bagus untuk mengatakan bahwa tumor diangkat melalui hidung.

Jika seluruh tumor tidak dapat diangkat, terapi radiasi juga dapat digunakan untuk menghilangkan tumor.

Namun, dibutuhkan waktu antara 6 bulan dan tiga tahun untuk menghilangkan hiperkortisolisme, dan selama waktu ini, obat yang memblokir sintesis kortisol adrenal, seperti metirapon dapat digunakan untuk mengontrol gejala.

Jika obat-obatan tidak cukup untuk memblokir efek kortisol, upaya terakhir adalah mengangkat kedua kelenjar adrenal melalui pembedahan. Dalam situasi tersebut diperlukan terapi substitusi seumur hidup dengan hormon glukokortikoid dan mineralokortikoid.

Jika ada sekresi ACTH ektopik, CT atau MRI atau dada, perut dan panggul dapat mengidentifikasi tumor - dan pengobatan di sini tergantung pada jenis tumor itu, dan stadiumnya.

Ada penyebab yang tidak tergantung ACTH dari sekresi kortisol berlebih karena glukokortikoid iatrogenik, atau karena massa adrenal dengan sekresi kortisol otonom.

Iatrogenic Cushing dapat diidentifikasi dalam riwayat individu, jadi jika bukan itu penyebabnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan CT scan perut untuk mencari massa adrenal.

Massa adrenal lebih sering menjadi adenoma jinak, tetapi kadang-kadang mungkin merupakan karsinoma ganas.

Beberapa tanda klinis karsinoma adrenal termasuk usia di bawah 10 tahun, atau di atas 50 tahun, serta tanda kelebihan androgen pada wanita - seperti jerawat, hirsutisme, dan pendalaman suara, yang biasanya tidak disertai dengan adenoma.

Selain itu, pada CT abdomen, karsinoma adrenal biasanya mengalami nekrosis, perdarahan, dan kalsifikasi, sedangkan adenoma biasanya tidak.

Jika adenoma teridentifikasi, pengobatannya adalah laparoskopi adrenalektomi dari kelenjar adrenal yang terkena.

Dengan karsinoma, pengobatan biasanya berupa adrenalektomi terbuka, dan kelenjar getah bening di dekatnya sering kali diangkat juga.

Jika karsinoma bersifat invasif, maka reseksi bedah pada organ di sekitarnya, seperti ginjal, hati, atau limpa mungkin diperlukan.

 

KESIMPULAN

Cushing sindrom disebabkan oleh kadar kortisol berlebih.

Untuk mengkonfirmasi hiperkortisolisme, tes kortisol saliva larut malam , tes kortisol urin 24 jam, atau tes penekanan deksametason dosis rendah dapat digunakan.

Kadar ACTH serum lebih tinggi dari 20 pikogram per mililiter mengarah ke penyebab yang bergantung pada ACTH, yaitu penyakit Cushing dan sekresi ACTH ektopik.

Untuk membedakannya, tes penekanan deksametason dosis tinggi dapat digunakan.

Kortisol serum yang rendah setelah tes ini menunjukkan penyakit Cushing, sedangkan kadar kortisol tinggi yang persisten menunjukkan sekresi ACTH ektopik.

Tes stimulasi CRH atau pengambilan sampel sinus petrosal inferior dilakukan bersamaan dengan tes ini untuk memastikan diagnosis.

Jika penyakit Cushing dicurigai, MRI dapat dilakukan untuk mengidentifikasi tumor hipofisis, yang dapat diangkat melalui reseksi transsphenoidal.

Jika ACTH ektopik adalah penyebabnya, studi pencitraan lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi tumor, dan pengobatan tergantung pada tumornya.

Di ujung lain spektrum, ketika ACTH serum lebih rendah dari 5 pikogram per mililiter, kita berbicara tentang penyebab yang tidak tergantung ACTH seperti tumor iatrogenik Cushing dan tumor adrenal.

Tumor adrenal bisa jinak atau ganas, dan CT scan dapat digunakan untuk membedakan keduanya.

Apa pun caranya, pengobatannya adalah dengan pembedahan mengangkat kelenjar adrenal yang terkena, dan, dalam kasus karsinoma, terkadang jaringan dan organ di sekitarnya.

Sumber : Osmosis, Rishi Desai, MD, MPH, Pauline Rowsome, Evan Debevec-McKenney, Will Wei