Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Gastroesophageal reflux disease (GERD) (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)

Konten [Tampil]

Kerongkongan adalah tabung sepanjang 25-30 sentimeter yang dilewati makanan dan cairan, dari faring ke perut.



Dinding esofagus terbuat dari 4 lapisan: mukosa bagian dalam, yang terbuat dari epitel skuamosa bertingkat, kecuali pada sfingter esofagus bagian bawah, di mana ia bergabung dengan epitel lambung untuk membentuk sambungan gastroesofagus; submukosa, lapisan otot; dan lapisan luar yang disebut adventitia.

Di bagian atas dan bawah esofagus masing-masing terdapat sfingter esofagus bagian atas dan bawah. Keduanya rileks selama menelan untuk memungkinkan lewatnya makanan atau cairan, didorong oleh kontraksi peristaltik.

Selain itu, sfingter esofagus bagian bawah ditutup di antara waktu makan untuk mencegah refluks asam dan memiliki tekanan istirahat 10 hingga 45 milimeter merkuri.

Ketika tekanan sfingter esofagus bagian bawah lebih rendah dari biasanya, asam lambung mencapai esofagus dan pH esofagus turun dari 7 menjadi 4, dan ini disebut refluks asam.

Beberapa derajat refluks asam adalah normal, dan sebagian besar terjadi setelah makan, tetapi tidak menyebabkan kerusakan esofagus atau gejala terkait.

Penyakit gastroesophageal reflux, atau GERD, terjadi ketika tekanan istirahat dari sfingter esofagus bagian bawah di bawah 10 milimeter merkuri, yang memungkinkan aliran balik asam lambung di kerongkongan, menyebabkan lesi dan gejala esofagus yang kebanyakan terjadi pada malam hari.

GERD dapat disebabkan oleh hernia hiatus, di mana perut dan bagian bawah esofagus meluncur di atas diafragma dan ini biasanya terjadi pada orang yang kelebihan berat badan dan obesitas. Itu juga bisa terjadi selama kehamilan karena peningkatan tekanan di perut dari janin yang sedang tumbuh.

Penyebab umum lainnya adalah produk yang meningkatkan produksi asam lambung atau menurunkan nada sfingter esofagus bagian bawah, seperti alkohol, makanan pedas, minuman berkafein termasuk kopi, teh, dan soda, buah jeruk, tomat, dan bahkan peppermint!

Dengan GERD, gejala khas termasuk mulas dan regurgitasi. Namun, GERD juga dapat menyebabkan gejala atipikal seperti nyeri dada retrosternal, disfagia atau kesulitan menelan, batuk terus-menerus, perubahan suara, halitosis atau bau mulut, erosi gigi, ketidaknyamanan telinga atau hidung, atau bahkan asma nokturnal yang tidak responsif terhadap terapi asma.

Untuk membantu mengidentifikasi GERD sebagai penyebab gejala atipikal ini, pemeriksaan lengkap dapat dilakukan, yang mencakup endoskopi bagian atas dengan biopsi, manometri esofagus, dan pemantauan pH 24 jam.

Sebagai tambahan, beberapa penderita GERD dapat memiliki tanda dan gejala yang mungkin mengkhawatirkan untuk kanker esofagus. Ini termasuk penurunan berat badan yang tidak diinginkan, anemia defisiensi besi, anoreksia, odynophagia atau nyeri saat menelan, dan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam situasi ini, untuk membantu mengidentifikasi GERD, endoskopi atas dan biopsi dapat dilakukan.

Akhirnya, pada beberapa individu dengan faktor risiko esofagus Barrett, yang merupakan lesi premaligna, endoskopi atas dan biopsi dapat dilakukan. Faktor risiko tersebut antara lain jenis kelamin pria, ras kulit putih, usia di atas 50 tahun, obesitas, penggunaan tembakau, mengalami hernia hiatus, dan memiliki kerabat tingkat pertama dengan kanker esofagus.

Endoskopi bagian atas dengan biopsi dapat mendeteksi berbagai komplikasi GERD dan dapat menyingkirkan keganasan.

Komplikasi tersering adalah refluks esofagitis, dan pada endoskopi bagian atas terdapat tanda-tanda erosi, bahkan tukak kecil sekalipun. Lesi ini dapat diklasifikasikan menggunakan sistem Los Angeles atau sistem Savary-Miller, keduanya menggunakan skala penilaian 1 hingga 4, di mana derajat 1 adalah esofagitis ringan dan derajat 4 adalah esofagitis berat.

Komplikasi kedua adalah striktur peptik, dan pada endoskopi bagian atas terdapat penyempitan lumen, paling sering di esofagus bagian distal. Striktur peptik ini terbentuk ketika erosi dan tukak esofagus sembuh dan membentuk bekas luka fibrotik.

Komplikasi ketiga adalah kerongkongan Barrett, di mana metaplasia mulai berkembang. Di situlah epitel skuamosa bertingkat dari esofagus distal digantikan oleh epitel kolumnar metaplastik. Itu adalah lapisan seluler yang sama yang ditemukan di usus dan ketika terbentuk di kerongkongan, kemungkinan besar kanker berkembang di sana. Itulah mengapa esofagus Barrett dianggap sebagai lesi premaligna.

Di esofagus Barrett, endoskopi bagian atas menunjukkan perubahan pada epitel yang setidaknya 1 sentimeter di atas sambungan gastroesofagus. Biopsi jaringan itu mengkonfirmasi metaplasia usus, yang ditandai dengan sel piala yang mengeluarkan lendir.

Seiring waktu, sel metaplastik esofagus Barrett mulai mengalami perubahan genetik dan menjadi displastik. Artinya sel menjadi lebih besar, pleomorfik, dan berkembang biak dengan cepat.

 

Berdasarkan kecepatan proliferasinya, jaringan tersebut dikategorikan sebagai displasia derajat rendah atau displasia derajat tinggi.

Biopsi biasanya menunjukkan kelainan sitologi seperti sel berbentuk tidak normal dengan inti lebih besar yang mengalami mitosis atipikal.

Dengan adenokarsinoma, jaringan telah bermutasi ke titik di mana proliferasi terjadi tanpa regulasi dan massa sel yang tumbuh biasanya dapat menembus batas jaringan normal dan menyerang jaringan di sekitarnya.

Pada individu dengan gejala atipikal, dan endoskopi atas normal, manometri esofagus dapat dilakukan selanjutnya. Ini dapat membantu mengidentifikasi gangguan esofagus fungsional, seperti akalasia dan kejang esofagus difus, dan mengevaluasi fungsi peristaltik esofagus sebelum intervensi bedah untuk GERD.

Manometri menggunakan kateter sensitif tekanan yang dimasukkan melalui hidung di esofagus sehingga dapat mengukur keefektifan kontraksi peristaltik, serta tekanan pada sfingter esofagus atas dan bawah dan dengan GERD, tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah adalah di bawah 10 milimeter merkuri, menunjukkan bahwa sfingter esofagus bagian bawah tidak menutup dengan benar di antara waktu makan dan memungkinkan aliran balik asam lambung.

Pemantauan pH esofagus rawat jalan 24 jam digunakan untuk memastikan diagnosis GERD pada individu dengan gejala atipikal atau individu yang tidak responsif terhadap terapi medis dan masih memiliki gejala. Ini adalah teknik invasif minimal di mana kateter fleksibel dengan sensor pH dimasukkan melalui hidung dan turun ke esofagus bagian distal. Bagian luar kateter terhubung ke monitor di sabuk individu.

Setelah 24 jam, data dianalisis dan skor Demeester dihitung berdasarkan berapa kali pH turun di bawah 4, jumlah episode refluks, dan berapa lama episode refluks terpanjang berlangsung. Skor di atas 14,7 menunjukkan GERD.

Pengobatan GERD dimulai dengan gaya hidup dan perubahan pola makan yang mencakup penurunan berat badan pada individu yang kelebihan berat badan dan obesitas. Tujuannya adalah indeks Massa Tubuh antara 18,5 hingga 25 kilogram per meter persegi.

Selain itu, sebaiknya kepala tempat tidur ditinggikan setidaknya 6 inci untuk mencegah gejala GERD di malam hari.

 

Selain itu, sebaiknya tidak makan dalam waktu dua jam setelah tidur, dan hilangkan makanan yang meningkatkan produksi asam lambung.

Pada individu dengan kurang dari dua episode refluks asam per minggu dan tidak ada komplikasi pada endoskopi atas - terapi peningkatan digunakan.

Biasanya, obat pertama yang digunakan adalah antagonis reseptor histamin 2 dosis rendah atau H2RA yang menurunkan produksi asam lambung. Terkadang obat tambahan seperti natrium alginat seperti sukralfat digunakan untuk membantu penyembuhan mukosa.

Jika gejala belum membaik setelah 2 sampai 4 minggu pengobatan, maka dosis H2RA ditingkatkan selama 2 sampai 4 minggu berikutnya. Setelah itu, jika gejala masih ada, maka H2RA dihentikan dan penghambat pompa proton atau PPI seperti Omeprazole dimulai dengan dosis rendah selama 2 sampai 4 minggu lagi.

PPI umumnya lebih efektif dalam menurunkan produksi asam lambung, tetapi umumnya juga lebih mahal daripada H2RA.

Sekali lagi, jika gejala tidak terkontrol setelah 2 sampai 4 minggu menggunakan PPI, maka dosis PPI ditingkatkan secara bertahap.

Jika gejala hanya dikendalikan dengan PPI dosis tinggi, maka prosedur laparoskopi anti-refluks, yang disebut fundoplikasi Nissen, dapat dilakukan. Di situlah fundus lambung melilit esofagus distal dan dijahit di sana, memperkuat sfingter esofagus bagian bawah.

Namun, jika gejala hilang setelah terapi medis, pengobatan dihentikan untuk melihat apakah gejala muncul kembali. Jika gejala kambuh, terapi medis dimulai kembali dengan pengobatan dan dosis terakhir untuk mengontrol gejala.

Pada individu dengan lebih dari dua episode refluks asam per minggu atau esofagitis erosif, terapi step-down digunakan. Dalam situasi ini, pengobatan dimulai dengan dosis standar PPI selama 8 minggu.

Jika gejala hilang, dosis PPI dikurangi secara bertahap. Jika PPI diminum lebih dari 6 bulan, maka dosis diturunkan secara bertahap dan diganti dengan H2RA.

Jika gejala kambuh, terapi medis dimulai kembali dengan pengobatan dan dosis terendah yang terakhir mengendalikan gejala.

Untuk individu yang didiagnosis dengan esofagitis erosif yang parah, pengulangan endoskopi harus dilakukan setelah 8 minggu terapi medis untuk melihat apakah ada bukti penyembuhan dan untuk menyingkirkan kerongkongan Barrett.

Pada individu dengan kerongkongan Barrett, pengobatan dimulai dengan dosis standar PPI, dan dosis ditingkatkan sampai gejala GERD terkontrol.

Esofagus Barrett dapat berkembang menjadi adenokarsinoma esofagus, sehingga endoskopi atas dengan biopsi diulangi tergantung pada hasil biopsi awal.

Jika biopsi awal tidak menunjukkan adanya displasia, maka endoskopi atas dan biopsi diulangi setelah 3 sampai 5 tahun.

Jika biopsi awal menunjukkan displasia tak terbatas, maka dosis PPI ditingkatkan dan endoskopi atas serta biopsi diulangi setelah dua bulan menjalani terapi medis.

Jika biopsi awal menunjukkan displasia derajat rendah, displasia derajat tinggi terlokalisasi, atau karsinoma intramukosal, maka individu tersebut biasanya menjalani reseksi endoskopik pada mukosa esofagus dan submukosa dan kemudian ablasi frekuensi radio dari jaringan yang terkena.

Akhirnya, pada individu dengan displasia tingkat tinggi yang luas, mungkin diperlukan esofagektomi-yang merupakan operasi pengangkatan esofagus.

Pada individu dengan adenokarsinoma esofagus, pengobatan tergantung pada stadium adenokarsinoma dan ini dinilai dengan menggunakan tomografi komputer atau pencitraan resonansi magnetik yang dapat mengidentifikasi tingkat lokal kanker dan juga keberadaan metastasis.

Temuan ini kemudian diklasifikasikan ke dalam sistem Tumor-Nodes-Metastasis atau TNM, yang membantu mengkategorikan tumor berdasarkan ukuran dan pola pertumbuhannya.

Berdasarkan sistem TNM, adenokarsinoma memiliki 5 stadium, dari 0 sampai 4, 0 artinya hanya dinding epitel esofagus saja yang terinfiltrasi dan 4 artinya ada metastasis jauh.

Biasanya, pada 3 tahap pertama adenokarsinoma - 0, 1, dan 2, tumor dapat diangkat secara operasi atau endoskopi.

Namun, pada tahap 3, tumor hanya dapat direseksi jika belum menginvasi struktur penting, seperti aorta, trakea, atau tulang belakang. Jika telah menginvasi struktur tersebut, maka terapi kemoradiasi diindikasikan.

Tahap 4 juga tidak dapat dioperasi, dan biasanya hanya digunakan kemoradiasi.

 

KESIMPULAN

Pada GERD, endoskopi atas diindikasikan pada individu dengan gejala atipikal atau gejala alarm. Ini juga dapat membantu dalam mendeteksi komplikasi GERD, seperti esofagitis, striktur esofagus, esofagus Barrett, dan adenokarsinoma.

Manometri esofagus diindikasikan pada individu dengan nyeri dada retrosternal dan disfagia untuk menyingkirkan gangguan fungsional dan pemantauan pH 24 jam rawat jalan diindikasikan untuk memastikan diagnosis GERD pada individu dengan gejala atipikal dan tidak responsif terhadap pengobatan dengan PPI.

Pada individu dengan kurang dari dua episode per minggu, terapi step up diindikasikan dan pada individu dengan lebih dari dua episode per minggu atau esofagitis erosif, terapi step down diindikasikan.

Pada individu dengan kerongkongan dan adenokarsinoma Barrett, pengobatan diindikasikan tergantung pada tingkat displasia dan stadium adenokarsinoma TNM.

Sumber : Osmosis, Rishi Desai, MD, MPH, Alex Aranda, Anca-Elena Stefan