Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Gangguan Esofagus (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)

Esofagus adalah tabung sepanjang 25-30 sentimeter tempat makanan dan cairan mengalir dari faring ke perut.



Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan: mukosa bagian dalam yang terbuat dari epitel skuamosa bertingkat kecuali di sfingter esofagus bagian bawah di mana ia bergabung dengan epitel lambung untuk membentuk persimpangan gastroesofagus, submukosa, lapisan otot yang terbuat dari otot rangka di sepertiga atas, otot polos di sepertiga bagian bawah dan kombinasi keduanya di tengah dan akhirnya lapisan luar jaringan ikat yang disebut adventitia.

Di bagian atas dan bawah esofagus masing-masing terdapat sfingter esofagus bagian atas dan bawah. Keduanya rileks saat menelan untuk memungkinkan lewatnya makanan atau cairan yang didorong oleh kontraksi peristaltik.

Selain itu, sfingter esofagus bagian bawah juga mencegah refluks asam meninggalkan lambung di antara waktu makan.

Beberapa gangguan esofagus bersifat fungsional yang berarti mempengaruhi otot dan saraf yang mengontrol motilitas esofagus, sedangkan gangguan esofagus lainnya bersifat mekanis yang berarti ada sesuatu di dalam atau di luar esofagus yang menghalangi jalan masuk.

Dengan disfagia esofagus, penting untuk mengetahui jenis makanan yang menyebabkan gejala: jika disfagia terkait dengan konsumsi cairan dan padatan, penyebab yang paling mungkin adalah gangguan fungsional.

Di sisi lain, disfagia untuk padatan hanya berarti lumen esofagus sangat sempit, seringkali kurang dari 13 milimeter karena penyebab mekanis seperti keganasan atau striktur esofagus.

Disfagia juga bisa intermiten atau progresif.

Biasanya, disfagia intermiten berhubungan dengan padatan dan cairan dan muncul pada gangguan fungsional, sedangkan disfagia progresif berarti ada sesuatu yang tumbuh di dalam kerongkongan dan disfagia secara bertahap memburuk.

Disfagia esofagus juga perlu dibedakan dengan disfagia orofaringeal.

Dengan disfagia esofagus, individu dapat dengan mudah memulai menelan, tetapi setelah beberapa detik akan merasakan benjolan di tenggorokan, sedangkan dengan disfagia orofaring individu mengalami kesulitan dalam memulai menelan paling sering karena kerusakan saraf dan otot di sfingter atas kerongkongan atau faring.

Dalam beberapa situasi, mungkin ada nyeri dada retrosternal, dan dalam situasi itu penting untuk melakukan elektrokardiogram untuk menyingkirkan iskemia jantung.

Untuk mendiagnosis berbagai jenis gangguan esofagus, ada tiga hal yang berguna: radiografi saluran cerna bagian atas atau menelan Barium, endoskopi saluran cerna bagian atas dengan biopsi, dan manometri resolusi tinggi atau HRM.

Barium swallow adalah pemeriksaan sinar X non-invasif pada esofagus, lambung, dan duodenum menggunakan barium yang dicerna secara oral sebagai kontras.

Endoskopi atas adalah prosedur invasif minimal yang membantu memvisualisasikan esofagus, perut, dan duodenum melalui tabung fleksibel dengan kamera dimasukkan ke dalam mulut.

Endoskopi atas umumnya harus dilakukan pada individu yang mengalami disfagia untuk menyingkirkan kanker esofagus.

Manometri esofagus digunakan untuk mendiagnosis gangguan fungsional. Cara yang dilakukan adalah memasukkan kateter bertekanan sensitif melalui hidung dan diturunkan ke kerongkongan sehingga dapat mengukur kekuatan kontraksi peristaltik, serta tekanan pada kedua sfingter esofagus saat menelan.

Sebenarnya ada dua jenis manometri esofagus. Dalam manometri Klasik ada 4 hingga 8 sensor tekanan yang ditempatkan di berbagai tingkat esofagus dan pembacaan normal terlihat seperti ini.

Dalam manometri resolusi tinggi terdapat lebih banyak sensor tekanan dan pembacaan diberi kode warna dan terlihat seperti peta permukaan, di mana merah menunjukkan kontraksi terkuat, dan biru menunjukkan kontraksi terlemah, sehingga terlihat seperti ini.

Gangguan fungsional kerongkongan.

Dengan akalasia, peristaltik esofagus terganggu dan makanan tidak didorong secara efektif melalui tubuh esofagus.

Selain itu, sfingter esofagus bagian bawah tidak sepenuhnya rileks saat menelan, sehingga tidak memungkinkan makanan masuk, yang menyebabkan pelebaran esofagus.

Individu biasanya mengalami disfagia progresif untuk makanan padat dan cair, regurgitasi makanan yang tidak tercerna, nyeri dada, mulas, dan penurunan berat badan.

Pada burung layang-layang Barium, kerongkongan tampak melebar dan memiliki sfingter bawah sempit yang secara klasik disebut penampakan “paruh burung”.

Endoskopi bagian atas tidak mendiagnosis akalasia, tetapi harus dilakukan pada individu dengan disfagia dan penurunan berat badan untuk menyingkirkan kanker esofagus.

Manometri resolusi tinggi adalah standar emas untuk mendiagnosis akalasia dan dapat menunjukkan peristaltik yang tidak ada di tubuh esofagus dan tekanan tinggi di sfingter esofagus bagian bawah.

Tidak ada obat untuk akalasia, tetapi ada pilihan untuk meredakan gejala dan mengurangi tekanan sfingter bawah. Pilihan paling efektif adalah miotomi laparoskopi Heller.

Di situlah sayatan kecil dibuat di sfingter bawah untuk mengurangi tekanan dan terkadang disertai dengan operasi fundoplikasi Nissen untuk mencegah refluks asam dan ini dapat bekerja selama lebih dari 10 tahun.

Orang yang berusia di atas 40 tahun dianggap berisiko tinggi untuk menjalani miotomi, jadi mereka biasanya dirawat dengan dilatasi pneumatik. Di situlah balon dimasukkan melalui endoskopi di sfingter bawah dan diisi dengan udara selama 40 hingga 50 detik untuk meregangkan lapisan otot sfingter bawah. Itu biasanya bekerja hingga 10 tahun.

Orang yang berusia lebih dari 65 tahun adalah kandidat yang buruk untuk operasi ini, jadi mereka sering dirawat dengan toksin botulinum yang disuntikkan langsung ke sfingter esofagus bagian bawah melalui endoskop. Itu biasanya bekerja hingga satu tahun.

Terapi medis adalah pengobatan yang umumnya tidak efektif untuk akalasia, tetapi dapat digunakan pada kandidat bedah yang buruk jika suntikan toksin botulinum tidak berhasil. Pilihannya termasuk penghambat saluran kalsium seperti nifedipine dan nitrat sublingual yang menurunkan tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah.

Dengan spasme esofagus difus, kontraksi peristaltik esofagus terjadi intermiten dan tidak terkoordinasi yang menyebabkan kontraksi yang tidak efektif. Dalam kebanyakan kasus, ada juga relaksasi sfingter esofagus bagian bawah yang tidak lengkap, seperti halnya dengan akalasia.

Individu sering mengalami nyeri dada retrosternal karena kontraksi amplitudo tinggi dan disfagia intermiten baik untuk makanan padat maupun cair tetapi jarang mengalami regurgitasi makanan.

Pada menelan barium, esofagus akan memiliki tampilan "pembuka botol" atau "manik rosario".

Sekali lagi, manometri resolusi tinggi adalah standar emas dalam mendiagnosis spasme esofagus difus dan menunjukkan kontraksi peristaltik amplitudo tinggi yang tidak terkoordinasi.

Pengobatannya sangat mirip dengan akalasia, tetapi dalam kasus ini, terapi medis dengan penghambat saluran kalsium dan nitrat sublingual adalah pengobatan lini pertama karena lebih efektif.

Dilatasi pneumatik dan terapi injeksi botulinum dapat digunakan dalam situasi yang parah, tetapi seperti di akalasia, terapi ini hanya untuk jangka pendek.

Dengan skleroderma esofagus, otot polos di esofagus mulai mengalami atrofi dan akibatnya, kontraksi peristaltik di esofagus bagian tengah dan distal tidak ada. Selain itu, tekanan sfingter esofagus bagian bawah lebih rendah dari biasanya, dan itu menyebabkan penyakit gastroesophageal reflux.

Skleroderma atau sklerosis sistemik adalah penyakit autoimun di mana terdapat fibrosis pada kulit dan sistem pencernaan - terutama mengenai kerongkongan, ginjal, jantung, paru-paru, dan otot.

Sindrom CREST adalah bentuk penyakit yang terbatas dan merupakan kependekan dari: kalsinosis yang merupakan endapan kalsium di jaringan lunak, fenomena Raynaud, dysmotility esofagus, sclerodactyly yang merupakan pengencangan kulit, dan telangiectasia atau spider veins di dekat permukaan kulit.

Kebanyakan orang dengan skleroderma esofagus mengalami disfagia, odynophagia, mulas, dan regurgitasi.

Telan Barium dapat tampak normal, tetapi endoskopi bagian atas dengan biopsi dapat menunjukkan bukti atrofi otot dan fibrosis. Manometri resolusi tinggi menunjukkan peristaltik esofagus berkurang dan tekanan rendah di sfingter bawah.

Karena otot polos esofagus mengalami atrofi, pengobatan hanya mengandalkan pengendalian gejala gastroesophageal reflux dengan penghambat pompa proton seperti omeprazole.

Pindah ke gangguan mekanis kerongkongan. Dengan cincin Schatzki, pita mukosa simetris tipis terbentuk - paling sering di esofagus bagian distal, dan dapat mempersempit lumen dan dalam banyak kasus, hernia hiatal juga hadir. Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi cincin Schatzki dapat dikaitkan dengan esofagitis eosinofilik dan hernia hiatal.

Dalam kebanyakan kasus, individu tidak memiliki gejala, tetapi jika lumen esofagus lebih kecil dari 13 milimeter, individu dapat mengalami disfagia intermiten untuk padatan.

Pada burung layang-layang Barium, cincin Schatzki terlihat sebagai punggung kecil dan teratur di atas diafragma yang mempersempit lumen kerongkongan.

Pada endoskopi bagian atas, tampak sebagai membran melingkar tipis yang menonjol ke dalam lumen.

Perawatan utama untuk cincin Schatzki adalah dilatasi pneumatik, tetapi seringkali masalah dapat berulang seiring waktu, sehingga membutuhkan pelebaran berulang. Terapi medis jangka panjang dengan penghambat pompa proton sering ditambahkan untuk mencegah refluks asam.

Dengan jaring esofagus, membran tipis yang terbuat dari epitel skuamosa menonjol di lumen esofagus, tetapi tidak seperti cincin Schatzki, jaring esofagus sebagian besar ditemukan di sepertiga atas esofagus dan tidak menempati seluruh lingkar lumen.

Individu sering mengalami disfagia intermiten tergantung pada seberapa sempit lumen esofagus menjadi.

Sindrom Plummer Vinson dikenal menyebabkan jaring esofagus, anemia defisiensi besi, dan glositis - sehingga penderita Plummer Vinson juga memiliki gejala kelelahan dan lidah yang meradang.

Pada burung layang-layang Barium, jaring kerongkongan tampak seperti cincin Schatzki, hanya lebih tinggi di kerongkongan.

Endoskopi atas akan menunjukkan jaring esofagus sebagai selaput tipis di lumen yang tidak menempati seluruh lingkar.

Perawatan jaring esofagus adalah dilatasi pneumatik, dengan dilatasi berulang kadang-kadang diperlukan

Dengan divertikulum Zenker, mukosa dan submukosa esofagus meluncur melalui area kelemahan otot tepat di atas sfingter esofagus bagian atas dan membentuk struktur seperti kantong di luar lumen esofagus.

Ini sebagian besar terjadi pada pria lanjut usia yang awalnya mengalami disfagia orofaringeal intermiten, tetapi kemudian berkembang menjadi halitosis atau bau mulut saat padatan menumpuk di kantong. Mereka juga dapat mengalami aspirasi paru dari makanan serta regurgitasi.

Divertikulum yang cukup besar dapat dilihat dan teraba pada pemeriksaan fisik.

Telan Barium melokalisasi divertikulum di luar lumen esofagus, dan dalam situasi ini, endoskopi bagian atas biasanya tidak direkomendasikan karena risiko perforasi yang tinggi.

Perawatan di divertikulum Zenker adalah operasi pengangkatan divertikulum.

Dengan striktur esofagus jinak, terjadi penyempitan lumen esofagus yang sebagian besar disebabkan oleh refluks esofagitis. Tetapi penyebab lain termasuk konsumsi kaustik, esofagitis eosinofilik, dan terapi radiasi.

Individu memiliki disfagia progresif untuk makanan padat, odynophagia, mulas, dan penurunan berat badan yang tidak diinginkan.

Pada burung layang-layang Barium, penyempitan tersebut menyebabkan aliran barium terhambat sehingga terlihat seperti benang tipis kontras yang melewati kerongkongan.

 

Pada endoskopi bagian atas, penyempitan lumen serta striktur esofagus biasanya dapat dilihat.

Perawatan pada striktur esofagus jinak adalah dilatasi pneumatik, dan terkadang diperlukan pelebaran berulang. Jika pelebaran pneumatik tidak menyelesaikan gejala, maka stent dapat dipasang di lokasi penyempitan.

Dengan striktur ganas, ada juga penyempitan lumen, namun kali ini disebabkan oleh tumor yang tumbuh di dalam esofagus.

Seperti pada striktur esofagus jinak, gejala termasuk disfagia progresif untuk makanan padat, odynophagia, mulas, dan penurunan berat badan yang tidak diinginkan. Tapi selain itu, mungkin ada perdarahan saluran cerna bagian atas yang bisa menyebabkan anemia defisiensi besi.

Pada menelan Barium, penyempitan kembali menyebabkan aliran barium terhambat, tetapi karena bentuk tumor sering tidak teratur maka penyempitan lumen juga tidak teratur. Sepertinya seseorang telah “memakan” bagian kerongkongan.

Pada endoskopi bagian atas, massa tumor dapat dilihat di dalam esofagus dan biasanya terdapat borok dan erosi juga. Biopsi akan mengungkap keganasan dan jenis kanker esofagus.

Meskipun ada banyak jenis keganasan esofagus, yang paling umum adalah adenokarsinoma akibat esofagus Barrett, dan karsinoma sel skuamosa.

Untuk mengevaluasi dan mengklasifikasikan keganasan pada sistem TNM yaitu tumor, nodus dan metastasis, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti CT scan dan MRI.

Perawatan dipandu oleh stadium kanker esofagus yang diklasifikasikan ke dalam sistem Tumor-Nodes-Metastasis atau TNM, yang membantu mengkategorikan tumor berdasarkan ukuran dan pola pertumbuhannya.

Berdasarkan sistem TNM, karsinoma esofagus memiliki 5 stadium, dari 0 sampai 4, 0 artinya hanya dinding epitel esofagus saja yang terinfiltrasi dan 4 artinya ada metastasis jauh.

Biasanya, pada 3 tahap pertama karsinoma esofagus - 0, 1, dan 2, tumor dapat diangkat secara operasi atau endoskopi. Namun, pada tahap 3, tumor hanya dapat direseksi jika belum menginvasi struktur penting, seperti aorta, trakea, atau tulang belakang. Jika telah menginvasi struktur tersebut, maka terapi kemoradiasi diindikasikan. Tahap 4 juga tidak dapat dioperasi, dan biasanya hanya digunakan kemoradiasi.

KESIMPULAN

Gangguan esofagus dapat berfungsi - yang biasanya menyebabkan disfagia intermiten untuk padatan dan cairan, atau mekanis - yang biasanya menyebabkan disfagia progresif untuk padatan.

Dengan akalasia, individu mengalami disfagia yang progresif baik untuk benda padat maupun cair, dan manometri resolusi tinggi adalah standar emas untuk diagnosis. Perawatan terutama bergantung pada miotomi laparoskopi Heller, dilatasi pneumatik, dan suntikan toksin botulinum.

Dengan spasme esofagus difus, individu mengalami nyeri dada retrosternal, disfagia intermiten untuk padatan dan cairan dan sekali lagi, manometri resolusi tinggi adalah standar emas untuk diagnosis. Perawatan dalam kasus ini terutama bergantung pada penghambat saluran kalsium dan nitrat.

Dengan skleroderma esofagus, tidak ada pengobatan khusus untuk skleroderma esofagus, tetapi penghambat pompa proton dapat mencegah refluks asam.

Dengan cincin Schatzki, pita mukosa tipis dan simetris muncul di esofagus bagian bawah dan pengobatannya adalah dilatasi pneumatik.

Dengan jaring esofagus, ada membran asimetris tipis yang muncul di esofagus bagian atas dan pengobatan juga dilatasi pneumatik.

Dengan divertikulum Zenker, individu mengalami disfagia dan halitosis, dan pengobatannya adalah pembedahan.

Dengan striktur esofagus jinak, pengobatannya adalah dilatasi pneumatik.

Sedangkan pada striktur maligna, diperlukan biopsi untuk menentukan stadium keganasan menggunakan grading TNM dan untuk menentukan pengobatan yang tepat.

Sumber : Osmosis, Rishi Desai, MD, MPH, Sam Gillespie, Anca-Elena Stefan