Penyakit Arteri Koroner (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)

Penyakit arteri koroner dapat menyebabkan iskemia miokard yaitu ketika miokardium tidak mendapatkan suplai darah yang cukup; jadi tidak ada cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan jantung.

Dan penyakit arteri koroner ditandai dengan jenis nyeri dada yang disebut angina pektoris, yang dapat disebabkan oleh penyakit vasospastik dan penyakit aterosklerotik.

Penyakit vasospastik, juga disebut angina Prinzmetal, adalah ketika karena alasan yang tidak jelas terjadi vasokonstriksi sementara dari arteri koroner, yang menyebabkan iskemia sementara.

Serangan ini umumnya terjadi saat istirahat, pada malam atau dini hari, dan terjadi secara berkelompok.

Penyakit aterosklerotik adalah ketika arteri koroner menyempit karena penumpukan plak aterosklerotik, dan selanjutnya dapat dibagi lagi menjadi angina stabil, angina tidak stabil, dan infark miokard.

Angina tidak stabil dan infark miokard secara kolektif disebut sindrom koroner akut.

Pasien dengan angina stabil tidak merasakan nyeri saat istirahat, tetapi mereka merasakan nyeri dada selama latihan fisik yang intens, karena saat itulah miokardium meningkatkan kebutuhan oksigen, yang menyebabkan iskemia sementara atau permintaan.

Nyeri dada berhenti saat latihan berhenti, jadi pasien ini seringkali hanya beristirahat daripada pergi ke unit gawat darurat atau DE.

Sekarang, angina dianggap tidak stabil jika muncul saat istirahat, atau jika menjadi lebih sering, berlangsung lebih lama, atau terjadi dengan tenaga yang lebih sedikit daripada episode angina sebelumnya.

Pada angina tidak stabil terjadi iskemia miokard yang berkepanjangan, namun belum ada kematian sel miokard, jadi ini bukan infark miokard.

Namun jika tidak segera ditangani, iskemia bisa berkepanjangan dan bisa menyebabkan infark miokard, yang mengancam jiwa.

Ketika pasien datang ke UGD dengan nyeri dada akut, sejumlah hal harus dilakukan dalam 10 menit untuk memastikan atau menyingkirkan iskemia miokard.

Diagnosis banding meliputi refluks gastroesofagus, emboli paru, diseksi aorta, pneumonia, atau serangan panik.

 

Langkah pertama adalah memeriksa jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi, melakukan pemeriksaan fisik cepat, dan memasang monitor saturasi jantung dan oksigen. Dan oksigen tambahan harus diberikan jika tingkat oksigen turun di bawah 90%, dan ventilasi bantuan tambahan harus diberikan jika tingkat oksigen turun di bawah 80%.

Peralatan resusitasi darurat harus ada di dekat Anda, termasuk defibrilator dan peralatan saluran napas, untuk berjaga-jaga jika pasien mengalami serangan jantung.

Semua pasien dengan dugaan iskemia miokard harus diberikan aspirin 325 mg, kecuali ada kontraindikasi, seperti riwayat reaksi anafilaksis atau jika mereka sudah menerimanya.

Aspirin dapat diberikan secara oral atau sebagai supositoria rektal.

Sementara itu, akses IV harus diperoleh, dan darah harus diambil untuk pekerjaan laboratorium awal, termasuk CBC, elektrolit, kreatinin dan nitrogen urea darah, faktor koagulasi, lipid, dan yang terpenting, biomarker jantung dari kerusakan miokard akut, termasuk a troponin T dan I, yang penting untuk mendiagnosis infark miokard.

Biomarker jantung lain seperti kreatin kinase atau dehidrogenase laktat kurang sensitif dan spesifik dibandingkan troponin jantung, jadi pedoman saat ini merekomendasikan troponin jantung sebagai satu-satunya biomarker jantung yang harus diukur pada pasien dengan dugaan infark miokard.

Troponin umumnya ditemukan di dalam kardiomiosit, jadi ketika mereka mati, biomarker dilepaskan ke aliran darah, sehingga kadar darahnya meningkat.

Tetapi dibutuhkan waktu hingga 6 jam untuk peningkatan biomarker jantung dapat dideteksi, sehingga kadar troponin harus diperiksa pada awalnya dan kemudian kembali pada 6 jam.

Jika troponin negatif, mungkin pasien mengalami angina tidak stabil, serangan singkat angina Prinzmetal, atau penyebab nyeri dada non-jantung.

Jika troponin positif, itu berarti ada kematian kardiomiosit; yang berarti infark miokard.

Selanjutnya, penting untuk mendapatkan riwayat nyeri dada yang jelas - dan singkatan OPQRST dapat membantu.

O singkatan dari onset, yang biasanya tiba-tiba dan saat istirahat, tapi bisa juga terjadi saat berolahraga.

 

P adalah singkatan dari provokasi - sehingga aktivitas mana yang memicu rasa sakit - dan paliasi, sehingga aktivitas mana yang mengurangi rasa sakit. Secara umum, angina pektoris tidak membaik atau memburuk dengan respirasi atau posisi.

Q berarti kualitas, yang dapat digambarkan sebagai tekanan, berat, sesak, penuh, atau tertekan.

R adalah singkatan dari radiasi, yang paling sering ke leher, rahang, dan lengan kiri.

S adalah singkatan dari situs, yang biasanya di substernal atau di dada kiri, dan nyeri biasanya menyebar dan sulit untuk dilokalisasi. Jika seseorang dapat menunjuk ke tempat nyeri dengan satu jari, kemungkinannya kecil karena iskemia jantung.

Terakhir, T adalah singkatan dari time course, yang biasanya berlangsung lebih dari 30 menit.

Iskemia miokard juga dapat menyebabkan dispnea, palpitasi, mual, dan peningkatan keringat.

Dan beberapa faktor risiko penting antara lain berusia di atas 55 tahun, berjenis kelamin laki-laki, hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes melitus, merokok, obesitas, dan riwayat keluarga kerabat tingkat pertama penyakit arteri koroner prematur, sehingga laki-laki sebelum usia 55 tahun dan perempuan sebelum usia 55 tahun. usia 65.

Selain itu, wanita, orang dewasa yang lebih tua, dan pasien diabetes sering kali mengalami gejala yang tidak biasa seperti dispnea, nyeri atau ketidaknyamanan epigastrium, sinkop, atau kematian mendadak akibat serangan jantung.

Pada individu yang mengalami iskemia miokard - sehingga mereka dengan angina tidak stabil dan infark miokard serta angina Prinzmetal, nitrat harus segera digunakan untuk membantu memperlebar arteri koroner dan membantu meningkatkan aliran darah ke jantung, yang seharusnya meredakan nyeri dan menurunkan tekanan darah. .

Umumnya diberikan tiga dosis sublingual 0,4 mg nitrat, satu dosis setiap lima menit.

Jika pasien menderita angina Prinzmetal, nitrat akan segera pulih sepenuhnya, jadi nitrat membantu diagnosis dan penatalaksanaan.

Dan jika pasien mengalami angina tidak stabil atau infark miokard, maka nyeri dan tekanan darah akan membaik, jadi jika tidak ada perbaikan sama sekali, mungkin diperlukan nitrat intravena.

 

Nitrat dikontraindikasikan jika terjadi hipotensi, infark miokard pada ventrikel kanan, dan penggunaan penghambat PDE-5 baru-baru ini seperti Sildenafil, karena dalam situasi ini nitrat dapat menyebabkan hipotensi yang sangat parah.

Selain itu, beberapa pasien dengan nyeri dada atau takikardia yang sedang berlangsung harus mendapatkan beta blocker untuk mengurangi kebutuhan jantung.

Dan jika pasien hipertensi, beta blocker intravena dapat digunakan.

Namun, penghambat beta merupakan kontraindikasi pada angina Prinzmetal, karena dapat memperburuk vasokonstriksi koroner.

Obat ini juga dikontraindikasikan pada bradikardia, syok kardiogenik, dan gagal jantung dekompensasi akut - yang semuanya dapat memburuk dengan beta blocker.

Beta blocker juga dikontraindikasikan pada sindrom koroner akut yang berhubungan dengan kokain.

Itu karena kokain memicu pelepasan besar amina simpatomimetik, dan jika reseptor beta diblokir oleh penghambat beta, maka amina simpatomimetik tersebut akhirnya mengikat reseptor alfa, menyebabkan vasokonstriksi koroner yang parah.

Sekarang, pasien dengan gagal jantung yang mendasari harus diberikan diuretik loop intravena seperti furosemid.

Selain itu, pasien dengan nyeri dada yang parah dan persisten dapat diberikan morfin sulfat intravena dengan dosis awal 2 hingga 4 mg, diulang setiap interval 5 hingga 15 menit.

Pada dasarnya, setiap pasien yang dicurigai menderita iskemia miokard harus mendapatkan elektrokardiogram 12 sadapan standar atau EKG dalam waktu 10 menit setelah tiba di UGD.

Dan EKG awal seringkali tidak mendiagnosis, jadi harus diulang dengan interval 5 sampai 10 menit jika terdapat kecurigaan yang tinggi untuk iskemia miokard.

Selain memastikan ritme sinus yang normal, jika kita mencurigai adanya iskemia miokard, yang terpenting adalah memeriksa segmen ST.

Pada individu sehat segmen ST normal memiliki sedikit cekung ke atas.

Pada angina stabil, segmen ST normal, dan pada angina tidak stabil, segmen ST pada umumnya normal atau tertekan.

Sekarang, infark miokard dibagi menjadi infark miokard elevasi segmen non ST atau NSTEMI, dan elevasi segmen ST infark miokard atau STEMI.

Dalam NSTEMI, segmen ST mungkin normal, tetapi mungkin ada depresi ST yang lebih dari 0,5 mm atau 0,05 mV di dua atau lebih lead yang berdekatan, atau inversi gelombang T yang dalam di atas 1 mm atau 0,1 mV.

STEMI adalah ketika ada ketinggian ST di atas 1 mm atau 0,1 mV di dua atau lebih lead yang berdekatan atau blok cabang berkas kiri baru.

Elevasi ST terjadi ketika miokardium terlibat dengan ketebalan penuh.

Lokasi infark miokard dapat ditentukan oleh sadapan EKG mana yang menunjukkan elevasi ST.

Pada iskemia dinding anterior, elevasi ST akan muncul di sadapan prekordial, jadi V1 hingga V6. Pada iskemia anteroseptal, akan muncul di sadapan V1 ke V3.

Iskemia apikal atau lateral akan muncul di sadapan aVL dan I, dan mengarah V4 ke V6.

Iskemia dinding inferior akan terlihat pada sadapan II, III, dan aVF.

Iskemia ventrikel kanan akan muncul di sadapan prekordial sisi kanan yang dapat diperoleh dengan menempatkan sadapan V1 hingga V6 dalam posisi bayangan cermin di sisi kanan dada, dan iskemia dinding posterior akan terlihat di sadapan prekordial septum, jadi V1 dan V2, dan sadapan prekordial posterior.

Sekarang, depresi ST di V1 dan V2 juga penting karena sadapan anterior ini mencerminkan elevasi ST yang mungkin terjadi di sadapan prekordial posterior V7, V8 dan V9, yang tidak termasuk dalam EKG 12 sadapan standar.

Dengan kata lain, mereka mewakili STEMI posterior, yang perlu diperlakukan sebagai STEMI dan tidak seperti NSTEMI.

Sekarang, angina Prinzmetal dapat muncul dengan segmen ST normal atau tertekan dalam serangan pendek, atau peningkatan ST dalam serangan panjang.

Namun, perubahan EKG hanya dapat ditemukan selama serangan, jadi untuk mengetahuinya, pasien harus menggunakan pemantauan Holter, yaitu perangkat yang merekam penelusuran EKG selama 24 jam atau lebih.

Sekarang, jika tidak ada bukti iskemia, Anda harus melakukan pengujian lebih lanjut di lingkungan UGD, seperti tes stres, yang mengukur kemampuan jantung untuk merespons stres eksternal dalam lingkungan klinis yang terkontrol.

Respon stres diinduksi oleh olahraga atau stimulasi obat dengan dobutamine.

Tes stres jantung membandingkan sirkulasi koroner saat pasien istirahat dengan sirkulasi koroner selama aktivitas fisik.

Tes stres negatif berarti bahwa arteri koroner dapat membesar dan memberikan lebih banyak darah ke miokardium bila diperlukan, dan nyeri dada kemungkinan besar merupakan penyebab non-jantung.

Tes stres positif berarti arteri koroner tidak dapat membesar, dan nyeri dada kemungkinan besar disebabkan oleh angina yang tidak stabil, yang ditangani dengan cara yang sama seperti NSTEMI.

Jadi pasien dengan angina tidak stabil atau NSTEMI membutuhkan perawatan segera dengan terapi antitrombotik, baik terapi antiplatelet oral dengan inhibitor P2Y12 seperti clopidogrel - selain aspirin - dan terapi antikoagulan dengan heparin, untuk mencegah trombosis atau emboli lebih lanjut dari ulserasi plak.

Setelah itu, individu yang berisiko tinggi mengalami efek samping jangka pendek harus diidentifikasi - mereka adalah orang-orang dengan ketidakstabilan hemodinamik atau syok kardiogenik, disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung, angina istirahat berulang atau persisten meskipun ada terapi medis intensif, regurgitasi mitral baru atau memburuk, defek septum ventrikel baru, atau aritmia ventrikel yang menetap.

Pasien berisiko tinggi ini harus segera mendapatkan angiografi koroner serta revaskularisasi, yang juga disebut terapi reperfusi, untuk memulihkan perfusi koroner.

Pasien berisiko rendah harus mendapatkan angiografi koroner dan terapi reperfusi dalam waktu 12 jam setelah gejala.

Pasien yang kekurangan fitur ini harus menjalani stratifikasi risiko dini untuk mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi mengalami efek samping jangka panjang, yang karenanya harus diobati dengan strategi invasif dini juga.

Dua sistem penilaian yang umum adalah skor risiko TIMI dan skor GRACE.

Skor TIMI mempertimbangkan 7 faktor risiko, masing-masing memperhitungkan satu poin dalam skor akhir: usia di atas 65 tahun, setidaknya tiga faktor risiko penyakit arteri koroner, stenosis arteri koroner sebelumnya sebesar 50% atau lebih, depresi ST, setidaknya dua anginal kejadian dalam 24 jam sebelumnya, peningkatan biomarker jantung serum, dan penggunaan aspirin dalam tujuh hari sebelumnya.

Skor GRACE mempertimbangkan 8 faktor - usia, tekanan darah sistolik, detak jantung, deviasi segmen ST - baik itu elevasi atau depresi, serangan jantung saat masuk, konsentrasi kreatinin serum, biomarker jantung serum, dan kelas Killip.

Total skor tertinggi yang mungkin adalah 363. Sekarang, klasifikasi Killip memperhitungkan temuan pemeriksaan fisik seperti rales atau crackles di paru-paru, bunyi jantung S3, peningkatan tekanan vena jugularis, edema paru akut, syok kardiogenik atau hipotensi, oliguria, sianosis, atau berkeringat - serta perkembangan gagal jantung.

Pasien berisiko tinggi yang menggunakan skor risiko GRACE biasanya dirujuk untuk angiografi koroner dan terapi reperfusi.

Secara khusus, jika skor GRACE mereka lebih tinggi dari 140, mereka dirujuk untuk terapi dini - jadi dalam waktu 24 jam sejak diagnosis.

Dan jika skor GRACE mereka antara 109 dan 140, mereka dirujuk untuk terapi tertunda - jadi dalam 72 jam sejak diagnosis.

Pasien dengan risiko lebih rendah mungkin mendapatkan pengujian non-invasif seperti tes stres, untuk menentukan kebutuhan mereka akan angiografi koroner dan terapi reperfusi.

Selanjutnya, pasien dengan STEMI perlu segera - jadi dalam waktu 2 jam setelah diagnosis - angiografi koroner dan terapi reperfusi, idealnya dalam waktu 12 jam sejak timbulnya gejala.

Dua cara untuk melakukan terapi reperfusi adalah reperfusi mekanis dengan intervensi koroner perkutan primer atau PCI, yang biasanya mencakup pemasangan stent untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terbuka dan sangat disukai.

Pendekatan alternatifnya adalah melakukan terapi reperfusi dengan menggunakan obat-obatan - terkadang disebut reperfusi farmakologis - menggunakan fibrinolitik.

Biasanya itu dilakukan ketika PCI primer tidak dapat diselesaikan dalam dua jam setelah kedatangan ke ED.

Jika lebih dari 12 jam telah berlalu sejak onset gejala, reperfusi umumnya tidak boleh dilakukan, tetapi PCI darurat dapat dilakukan untuk pasien dengan iskemia yang sedang berlangsung atau mereka yang berisiko tinggi meninggal.

Setelah terapi reperfusi, atau dalam kasus di mana tidak dilakukan, terapi antiplatelet oral dengan aspirin dan penghambat P2Y12, ditambah terapi antikoagulan dengan heparin, diberikan kepada pasien.

 

KESIMPULAN

Penyakit arteri koroner bisa karena penyakit vasospastik, jadi angina Prinzmetal, atau penyakit aterosklerotik, angina jadi stabil, angina tidak stabil dan infark miokard, yang selanjutnya dibagi menjadi NSTEMI dan STEMI.

Pasien yang datang ke UGD dengan dugaan iskemia miokard harus diberikan aspirin, nitrat, morfin, dikirimi troponin, dan EKG untuk mencari perubahan segmen ST - semuanya dalam 10 menit.

Pada angina Prinzmetal ada pemulihan segera dan penuh dengan nitrat.

Jika segmen ST normal atau tertekan dan troponin negatif, itu angina tidak stabil.

Jika segmen ST normal atau tertekan dan troponin positif, itu NSTEMI.

Jika ruas ST dinaikkan, itu STEMI, jadi tidak perlu menunggu hasil troponinnya, tapi pasti akan terangkat.

Angina tidak stabil dan NSTEMI dikelola dengan kombinasi terapi antiplatelet dan antikoagulasi, dan penilaian faktor risiko dilakukan untuk memutuskan apakah mereka membutuhkan angiografi koroner segera dan terapi reperfusi.

STEMI dikelola dengan terapi reperfusi darurat, baik dengan PCI atau trombolisis sistemik, dan setelah terapi reperfusi, pasien diberikan kombinasi terapi antiplatelet dan antikoagulasi.

Sumber : Osmosis, Rishi Desai, MD, MPH, Tanner Marshall, MS, Will Wei, Antonella Melani, MD

 

 

Share :