Penyakit Kuning / Jaundice (Penegakkan Diagnosis, Tatalaksana, dll)
Penyakit kuning (ikterus) adalah
pigmentasi kekuningan pada kulit dan sklera dan muncul ketika kadar bilirubin
total melebihi 2 mg / dL pada orang dewasa.
Hiperbilirubin total dapat
terutama disebabkan oleh bilirubin tak terkonjugasi atau tidak langsung atau
dapat disebabkan oleh bilirubin terkonjugasi atau langsung dan sebagian besar
tergantung pada tempat metabolisme bilirubin terganggu.
Jadi penyakit kuning dapat
dianggap sebagai penyakit prehepatik, hepatoseluler, atau posthepatik.
Pemeriksaan untuk penyakit
kuning termasuk bilirubin total dan terkonjugasi, AST, ALT, dan alkali
fosfatase, yang merupakan penanda kerusakan hati.
Selain itu dilakukan albumin,
PT, PTT, dan INR yang merupakan penanda fungsi hepatoseluler.
Jika kadar bilirubin total
meningkat dan kadar bilirubin terkonjugasi normal dan tidak ada bukti lain dari
cedera hati atau disfungsi hati, itu berarti ada jumlah bilirubin tak terkonjugasi
yang tinggi - dan penyakit kuning kemungkinan besar disebabkan oleh penyebab
prahepatik. Pada saat itu, laboratorium tambahan dapat dikirim, seperti
CBC, LDH, haptoglobin, dan apusan darah.
Penyebab prepatik umum dari
kelebihan bilirubin tak terkonjugasi termasuk anemia hemolitik dan
diseritropoiesis - yang merupakan makrofag yang secara tidak tepat
menghancurkan terlalu banyak sel darah merah. Ini menunjukkan anemia, LDH
tinggi, penurunan haptoglobin, dan dapat menunjukkan skistosit pada apusan darah.
Jika laboratorium tambahan kembali normal, maka
penyebab penyakit kuning ini mungkin karena hepatoseluler.
Salah satu contohnya adalah
sindrom Gilbert, yang merupakan kondisi genetik yang menyebabkan penurunan
enzim uridin glukuronil transferase. Akibatnya, hepatosit kurang efektif
dalam mengkonjugasi bilirubin. Individu biasanya tidak menunjukkan gejala,
tetapi ketika ada pemicu seperti puasa - adiposit melepaskan banyak bilirubin
tak terkonjugasi dan itu dapat membanjiri hepatosit.
Biasanya selama episode penyakit kuning, bilirubin tak terkonjugasi tidak naik di atas 3 miligram per desiliter dan menghilang dalam waktu 24 jam setelah melanjutkan diet normal.
Biasanya, tes laboratorium berulang kali menunjukkan hasil normal
antara episode penyakit kuning selama 18 bulan. Dalam beberapa kasus,
diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan pengujian genetik.
Tidak ada perawatan khusus
yang diperlukan untuk sindrom Gilbert selain mempertahankan asupan kalori
normal.
Jika kadar bilirubin total meningkat dan kadar bilirubin
terkonjugasi normal dan ada juga bukti cedera hati, seperti kadar AST dan ALT
yang tinggi, maka bisa jadi karena obat-obatan seperti rifampisin dan
probenesid dan pengobatannya adalah berhenti minum. obat-obatan tersebut.
Jika kadar bilirubin total tinggi dan kadar bilirubin terkonjugasi
tinggi dan tidak ada bukti lain dari cedera hati atau disfungsi hati, maka
penyebab ikterus mungkin hepatoseluler.
Salah satu contohnya adalah
sindrom Dubin-Johnson yang merupakan kondisi genetik jinak yang menyebabkan
penurunan transportasi bilirubin keluar dari hepatosit. Akibatnya,
bilirubin terkonjugasi terakumulasi. Orang-orang datang dengan penyakit
kuning ringan, yang biasanya terjadi hanya selama sakit, kehamilan atau setelah
menggunakan obat-obatan tertentu, seperti kontrasepsi oral - karena mereka
mengurangi ekskresi bilirubin dan meningkatkan kadar bilirubin. Kadar
bilirubin total serum biasanya antara 2 dan 5 miligram per desiliter dan hampir
setengahnya terdiri dari bilirubin terkonjugasi.
Untuk mendiagnosis sindrom
Dubin-Johnson, kita harus memeriksa ekskresi coproporphyrin urin - yang normal
secara kuantitas, tetapi tidak secara kualitas.
Koproporfirin berasal dari
sintesis heme dan memiliki 4 isomer yang diberi nomor dari I sampai IV.
Biasanya, coproporphyrin I
diekskresikan di empedu, dan coproporphyrin III diekskresikan dalam urin. Tapi,
dengan sindrom Dubin-Johnson, banyak coproporphyrin saya dikeluarkan melalui
urin.
Meskipun biasanya tidak
dilakukan, jika biopsi hati dilakukan, jaringan tampak hitam dari pigmen yang
mirip dengan melanin. Tidak ada perawatan khusus yang diperlukan.
Contoh lain adalah sindrom
Rotor yang merupakan kondisi genetik jinak lainnya yang menyebabkan cacat pada
protein yang biasanya mengangkut bilirubin dari darah ke hati untuk disimpan
dan dikeluarkan. Protein yang rusak menyebabkan akumulasi bilirubin
terkonjugasi. Individu biasanya mengalami ikterus ringan dan bilirubin
total biasanya tinggi, tetapi biasanya di bawah 5 miligram per desiliter.
Untuk membedakan sindrom Rotor
dari sindrom Dubin-Johnson, ekskresi koproporfirin urin diukur dan dengan
sindrom Rotor, ini normal. Sekali lagi, tidak diperlukan perawatan khusus.
Jika kadar bilirubin total dan terkonjugasi tinggi dan juga
terdapat bukti kerusakan hati, terutama kadar AST, ALT yang tinggi dan tidak
ada bukti disfungsi hati, maka penyakit kuning masih mungkin terjadi karena
penyebab hepatoseluler, dengan berbagai kemungkinan. .
Pada titik ini, pemeriksaan
tambahan dilakukan, seperti serologi hepatitis B, antibodi anti-HCV untuk
hepatitis C, besi serum, transferin dan ferritin untuk hemochromatosis,
ceruloplasmin untuk penyakit Wilson, antinuclear anti-smooth muscle dan
anti-liver-ginjal microsomal antibodies. untuk hepatitis autoimun dan antibodi
antimitokondria untuk kolangitis bilier primer.
Ultrasonografi perut juga
dilakukan untuk mengidentifikasi steatosis hati, jika terdapat hepatitis
alkoholik atau penyakit hati berlemak non-alkoholik.
Jika kadar bilirubin
terkonjugasi tinggi - yang juga akan menyebabkan kadar bilirubin total yang
tinggi- dan ada juga bukti kerusakan hati, terutama kadar fosfatase alkali yang
tinggi dan tidak ada bukti disfungsi hati, maka penyakit kuning kemungkinan
besar terjadi pascapatis dan ini biasanya disebabkan oleh obstruksi bilier.
Gejala terkait termasuk nyeri
kuadran kanan atas, tinja berwarna tanah liat - itu karena bilirubin
terkonjugasi tidak masuk ke usus dan berubah menjadi stercobilin - yang
biasanya mewarnai tinja - dan urin gelap. Ini terjadi karena bilirubin
terkonjugasi menumpuk di dalam darah dan dikeluarkan melalui urin.
Penyumbatan bilier biasanya disebabkan oleh batu dan ini terjadi
dengan koledokolitiasis dan kolangitis akut, yang merupakan infeksi di balik
penyumbatan. Ultrasonografi perut dilakukan dan ini menunjukkan saluran
empedu melebar.
Dengan koledokolitiasis,
resonansi magnetik kolangiopankreatografi dilakukan untuk memastikan diagnosis
dan kemudian ERCP dilakukan untuk menghilangkan batu.
Dengan kolangitis akut, ERCP
dilakukan segera untuk mencari dan mengeluarkan batu.
Penyebab lainnya adalah
kolangiokarsinoma - yang merupakan tumor saluran empedu - yang dapat bersifat
intrahepatik atau ekstrahepatik.
Kolangiokarsinoma biasanya
asimtomatik, tetapi dapat menyebabkan nyeri kuadran kanan atas, pruritus, dan
penurunan berat badan.
Pemeriksaan tambahan mencakup penanda tumor seperti C19-9 dan CEA yang dapat ditingkatkan.
Ultrasonografi perut dapat menunjukkan pelebaran saluran empedu,
terutama dengan kolangiokarsinoma ekstrahepatik.
MRI atau MRCP dilakukan untuk
memastikan diagnosis dan juga menilai luasnya penyakit.
Pengobatan utama adalah
reseksi tumor dengan pembedahan, tetapi ini jarang bersifat kuratif, karena
kolangiokarsinoma sering bermetastasis saat diagnosis.
Pengobatan kolangiokarsinoma
intrahepatik adalah hepatektomi parsial - di mana bagian hati yang melibatkan
tumor diangkat.
Pengobatan kolangiokarsinoma
ekstrahepatik lebih rumit karena memerlukan pengangkatan sebagian hati, saluran
empedu, kandung empedu, dan kelenjar getah bening di sekitarnya.
Ketika tumor sangat dekat
dengan pankreas, prosedur Whipple mungkin juga diperlukan - ini adalah saat
bagian dari pankreas dan usus kecil diangkat.
Dengan tumor yang tidak dapat
dioperasi, kemoterapi dan terapi radiasi dapat digunakan.
Kadang-kadang, obstruksi dapat
disebabkan oleh primary sclerosing cholangitis- yang merupakan penyakit hati
yang progresif di mana terdapat peradangan, fibrosis, dan striktur di saluran
empedu intra dan ekstrahepatik. Untuk memastikan diagnosis, MRCP dilakukan
dan saluran empedu tampak bermanik-manik atau memiliki tampilan “pohon yang
dipangkas”, karena adanya beberapa striktur. Satu-satunya pengobatan
kuratif adalah transplantasi hati.
Saluran empedu dapat dikompresi dari luar oleh tumor - paling
sering kanker eksokrin pankreas.
Gejala kanker pankreas
termasuk sakit perut epigastrik dan penurunan berat badan.
Tes tambahan termasuk tes
darah untuk kadar serum lipase dan CA 19.9 dan keduanya dapat ditingkatkan.
USG abdomen dilakukan dan ini
menunjukkan saluran empedu melebar dan terkadang tumor dapat dilihat sebagai
massa padat hipoekoik fokal yang memiliki batas tidak teratur.
CT-scan perut dapat
mengungkapkan massa yang tidak jelas di dalam pankreas.
Jika diagnosis tidak jelas
setelah pencitraan, maka biopsi perkutan dilakukan untuk memastikan diagnosis
tersebut.
Bergantung pada sejauh mana
keterlibatan dan lokasi tumor, prosedur Whipple atau pancreatectomy parsial
dapat dilakukan. Di situlah bagian pankreas diangkat.
Jika tumor telah menyebar ke
pembuluh darah terdekat atau jika ada metastasis, kemoterapi dan terapi radiasi
biasanya diberikan.
KESIMPULAN
Ikterus muncul ketika kadar bilirubin total di atas 2 miligram per
desiliter pada orang dewasa.
Pemeriksaan untuk penyakit
kuning termasuk total serum dan bilirubin terkonjugasi, AST, ALT, alkali
fosfatase, albumin, PT, PTTdan INR.
Jika terdapat
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang terisolasi, maka ikterus dapat menjadi
prehepatik, dalam hal ini pemeriksaan tambahan termasuk CBC, LDH, haptoglobin
dan apusan darah dilakukan untuk menyingkirkan hemolisis dan diseritropoiesis.
Jika laboratorium kembali
normal, maka penyakit kuning mungkin hepatoseluler dan disebabkan oleh sindrom
Gilbert.
Jika terdapat
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang terisolasi dan AST dan ALT tingkat
tinggi, maka obat-obatan seperti rifampisin atau probenesid dapat menjadi
penyebabnya, dalam hal ini pengobatan menghentikan pengobatan.
Jika kadar bilirubin total dan
bilirubin terkonjugasi tinggi, maka penyakit kuning dapat bersifat
hepatoseluler dan disebabkan oleh sindrom genetik, seperti sindrom
Dubin-Johnson dan Rotor
Jika AST dan ALT tinggi,
spektrum besar kondisi hati yang menyebabkan sirosis dapat menjadi penyebabnya
dan pemeriksaan tambahan termasuk serologi hepatitis B, antibodi anti-HCV untuk
hepatitis C, besi serum, transferin dan ferritin untuk hemochromatosis,
ceruloplasmin untuk Wilson penyakit, anti-otot polos antinuklear dan antibodi
mikrosomal anti-hati-ginjal untuk hepatitis autoimun dan antibodi
antimitochondrial atau AMA untuk kolangitis bilier primer dan USG untuk
penyakit hati alkoholik dan non-alkohol.
Jika kadar alkali fosfatase
tinggi, maka ikterus bersifat posthepatik dan disebabkan oleh penyumbatan pohon
bilier.
Hambatan disebabkan oleh batu
- seperti dengan koledokolitiasis dan kolangitis akut, kondisi hati seperti
kolangitis sklerosis primer dan tumor seperti kolangiokarsinoma atau kanker
eksokrin pankreas.
Sumber :
Osmosis, Rishi Desai, MD, MPH, Tanner Marshall, MS, Will Wei, Anca-Elena
Stefan