Perdarahan antepartum - Kegawatdaruratan (Penjelasan Klinis)

Pendarahan vagina dapat mempengaruhi sebanyak 40% orang hamil. Paling sering, ini terjadi selama trimester pertama kehamilan, yang berarti hingga minggu ke 12, tetapi terkadang bisa terjadi selama trimester kedua atau ketiga, atau antara minggu 13 dan 27, dan minggu 28 hingga 40, masing-masing.

Langkah pertama saat menghadapi perdarahan vagina selama kehamilan adalah menilai stabilitas hemodinamik individu, berdasarkan derajat hipovolemia dan status tanda vital.

Hipovolemia stadium 1 terjadi ketika 500 sampai 1000 mililiter darah telah hilang. Tekanan darah biasanya normal, tetapi mungkin ada palpitasi, takikardia, dan sedikit pusing.

Tahap 2 adalah saat 1000 hingga 1500 mililiter telah hilang. Tekanan darah sistolik turun menjadi 80 hingga 100 mmHg, takikardia terlihat jelas, dan mungkin ada kelemahan serta berkeringat.

Tahap 3 adalah saat 1500 hingga 2000 mililiter telah hilang. Tekanan darah sistolik turun antara 70 dan 80 mmHg, dan mungkin ada kegelisahan, pucat, dan keluaran urin yang rendah.

Akhirnya, tahap 4 adalah ketika lebih dari 2000 mililiter telah hilang, tekanan darah sistolik kurang dari 70 mmHg, dan gejala mungkin termasuk kolaps kardiovaskular dan pernapasan, kehilangan kesadaran dan anuria.

Sekarang, sebelum menjelaskan penyebabnya, beberapa tindakan segera harus diambil untuk mengkompensasi kehilangan darah. Ini mengikuti pola ABC.

A adalah singkatan dari airway, jadi Anda sebaiknya melindungi jalan napas, terutama bila ada kehilangan kesadaran.

B adalah singkatan dari pernapasan, jadi Anda perlu memberikan Oksigen melalui masker non-rebreather.

C singkatan dari sirkulasi - yang berarti mengukur tanda-tanda vital dan menetapkan derajat hipovolemia, memasukkan dua kateter IV perifer kaliber besar - minimal 14 gauge atau bahkan lebih besar -, dan segera memulai resusitasi cairan, dengan 500 mililiter saline normal atau Ringer laktat solusi diberikan selama 30 menit.

Setelah itu, kecepatan cairan disesuaikan tergantung pada status hemodinamiknya. Pada individu yang kehilangan lebih dari 1500 mililiter darah, transfusi darah diindikasikan, biasanya dengan produk yang mengandung sel darah merah dan trombosit.

Selanjutnya, untuk menjelaskan penyebabnya, pemeriksaan lengkap, termasuk pemeriksaan panggul, USG transvaginal, dan tes laboratorium, harus dilakukan.

Selama trimester pertama, penyebab paling umum dari perdarahan vagina adalah pendarahan implantasi, kehamilan ektopik, keguguran, dan patologi saluran genital - yang berarti kondisi yang mempengaruhi serviks, vagina, atau rahim.

Sesuatu yang perlu diingat adalah bahwa keguguran dan patologi saluran genital juga dapat menyebabkan perdarahan vagina pada trimester kedua kehamilan.

Sekarang, pendarahan implantasi adalah satu-satunya penyebab fisiologis dari perdarahan trimester pertama, dan terjadi karena embrio yang sedang berkembang masuk ke dalam lapisan rahim 10 sampai 14 hari setelah pembuahan.

Ini muncul sebagai perdarahan ringan atau bercak yang berlangsung tidak lebih dari beberapa hari, jadi sering disalahartikan sebagai periode menstruasi yang sebenarnya. Pendarahan implantasi tidak memerlukan pengobatan, tetapi ini adalah diagnosis eksklusi - jadi penyebab lain harus disingkirkan terlebih dahulu.

Penyebab umum berikutnya pada trimester pertama adalah kehamilan ektopik.

Sekarang, aturan praktisnya adalah mengasumsikan bahwa perdarahan vagina selama trimester pertama disebabkan oleh kehamilan ektopik sampai terbukti sebaliknya.

Pada kehamilan ektopik, embrio ditanamkan di tempat lain selain rongga rahim, paling sering di ampula tuba falopi.

Jadi, faktor risiko kehamilan ektopik termasuk kehamilan ektopik sebelumnya, operasi atau patologi tuba sebelumnya, serta kehamilan super langka yang terjadi setelah ligasi tuba bilateral, atau jika individu tersebut saat ini memiliki alat kontrasepsi dalam rahim, atau IUD, untuk kontrasepsi.

Gejala berupa nyeri dan pendarahan vagina yang biasanya dimulai 6 hingga 8 minggu setelah kehamilan.

Untuk diagnosis, HCG serum dapat diukur - dan jika di atas 2000 mili unit internasional atau miliunit per mililiter, maka kehamilan - baik intrauterin atau ektopik - dapat dilihat pada USG transvaginal.

Jika kadar HCG serum di bawah tanda tersebut, maka pengukuran serial dilakukan setiap 48 hingga 72 jam hingga mencapai 2000 milli international unit per mililiter.

Setelah itu, USG transvaginal dapat dilakukan untuk melihat kehamilan ektopik, dan metotreksat atau pembedahan dapat dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.

Jarang, kehamilan ektopik dapat ditanamkan di serviks, dalam hal ini disebut sebagai kehamilan serviks.

Dalam kasus ini, perdarahan vagina seringkali tidak menimbulkan rasa sakit dan banyak, dan seringkali menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.

Kehamilan serviks didiagnosis dengan USG transvaginal, dan pengobatannya adalah dengan mengakhiri kehamilan.

Pada individu yang secara hemodinamik stabil, penghentian dilakukan secara medis, dengan metotreksat.

Pada individu yang hemodinamik tidak stabil, evakuasi segera dilakukan, melalui dilatasi dan kuretase endoserviks.

Kemungkinan penyebab berikutnya adalah keguguran, dan ada dua jenis: terancam, yang berarti embrio mungkin atau mungkin tidak dihilangkan pada suatu saat, dan tak terelakkan, dalam hal ini embrio pasti akan tereliminasi.

Dengan ancaman keguguran, pemeriksaan fisik menunjukkan serviks tertutup dan USG menunjukkan kehamilan intrauterin dengan aktivitas jantung janin yang terdeteksi.

Dalam kasus ini, manajemen hamil adalah pilihan sampai gejala hilang, atau ada perkembangan menjadi keguguran yang tak terhindarkan.

Selain itu, individu harus menghindari aktivitas fisik yang berat, angkat berat dan hubungan seksual, dan progestin intravaginal juga diberikan untuk mencegah perkembangan menjadi keguguran yang tak terhindarkan.

Dengan keguguran yang tak terhindarkan, serviks melebar, perdarahan vagina meningkat secara bertahap, dan mungkin juga ada kram rahim yang menyakitkan, atau kontraksi.

Terkadang, jaringan kehamilan dapat dirasakan atau dilihat melalui pembukaan serviks, dan biasanya hilang dalam dua hingga empat minggu setelah diagnosis.

Jadi pada individu yang secara hemodinamik stabil, tanpa tanda-tanda infeksi, manajemen hamil dan evaluasi ulang pada 4 minggu adalah suatu pilihan.

Setelah 4 minggu, keguguran yang tak terhindarkan bisa selesai, artinya semua yang ada di dalam rongga rahim telah dievakuasi, atau tidak lengkap, jika ada sesuatu seperti jaringan plasenta tertinggal.

Untuk keguguran yang tidak tuntas, evakuasi medis atau bedah diperlukan.

Pada trimester pertama, perawatan medis direkomendasikan, dengan mifepristone, antagonis progesteron, dan misoprostol, analog prostaglandin E1. Jadi 200 miligram mifepristone diberikan secara oral, dan 24 jam kemudian, 800 mikrogram misoprostol diberikan secara intravaginal.

Jika mifepristone tidak tersedia, 800 mikrogram misoprostol dapat diberikan, dan dosis berulang dapat diberikan 7 hari kemudian, jika tidak ada respon terhadap yang pertama.

Untuk keguguran trimester kedua, perawatan bedah lebih disukai, dan biasanya dilakukan dengan dilatasi dan kuretase, yaitu saat serviks melebar, dan kemudian isi rongga rahim dikikis dengan kuret, atau disedot dengan aspirasi.

Akhirnya, perdarahan vagina selama kehamilan pada trimester pertama dan kedua dapat terjadi karena patologi vagina, seperti vaginitis, tumor atau kutil vagina, patologi serviks seperti ektropion atau polip serviks, atau polip rahim atau fibroid.

Vaginitis dapat dicurigai berdasarkan keputihan yang tidak normal, yang mungkin berdarah dan bernanah, dan dapat didiagnosis dengan sampel keputihan yang basah, dan pengobatan biasanya dilakukan dengan antibiotik.

Jika tumor vagina atau kutil teridentifikasi, biasanya diangkat, dan kemudian dianalisis secara histopatologis untuk menentukan apakah itu jinak atau ganas.

Selanjutnya, adalah patologi serviks. Pertama, ektropion serviks adalah ketika epitel kelenjar endoserviks ada di dalam vagina karena eversi endoserviks - yang membuat eksoserviks tampak merah cerah pada pemeriksaan spekulum.

Ini adalah temuan umum dan jinak yang terjadi sebagai respons terhadap fluktuasi hormonal selama kehamilan - tetapi epitel kolumnar rentan terhadap perdarahan ringan saat disentuh, sehingga perdarahan dapat terjadi setelah hubungan seksual, atau selama pemeriksaan spekulum.

Tidak diperlukan perawatan dalam kasus ini, tetapi pap smear harus dilakukan untuk menyaring neoplasia serviks, yang mungkin menunjukkan hal yang sama.

Polip serviks juga dapat dilihat pada pemeriksaan spekulum, dan dapat diangkat dengan operasi.

Polip dan fibroid rahim dapat diidentifikasi dengan USG transvaginal. Keduanya adalah massa jinak, tetapi polip muncul dari endometrium, sedangkan fibroid berasal dari otot polos rahim.

Polip biasanya tidak menyebabkan komplikasi, tetapi fibroid yang besar dapat menyebabkan komplikasi seperti hambatan pertumbuhan janin, keguguran, dan kelahiran prematur - sesuatu yang perlu diingat selama kehamilan nanti.

Bagian yang rumit adalah selama kehamilan, menghilangkan polip atau fibroid memiliki lebih banyak risiko daripada manfaat, jadi biasanya dilakukan setelah melahirkan.

Jika suatu saat fibroid menjadi terlalu nyeri, manajemen nyeri dapat dilakukan dengan asetaminofen.

Sebagai alternatif, NSAID jangka pendek seperti ibuprofen dapat diberikan hingga 48 jam pada kehamilan kurang dari 32 minggu.

Salah satu penyebab terakhir perdarahan vagina pada trimester kedua untuk kehamilan kurang dari 20 minggu adalah insufisiensi serviks - yaitu ketika terjadi pelebaran dan penipisan serviks, yang berarti penipisan, terlalu dini pada kehamilan. Gejala lain mungkin termasuk vagina terasa penuh, tekanan atau ketidaknyamanan panggul, dan nyeri punggung bawah.

Sekarang, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, riwayat kebidanan atau temuan USG.

Jadi pertama-tama mari kita lihat tanda-tanda klinisnya. Ini termasuk pelebaran dan penipisan serviks, dan selaput janin dapat terlihat melalui pembukaan serviks, atau menonjol ke dalam vagina, tanpa adanya kontraksi uterus.

Kedua, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat kebidanan, yang berarti bahwa individu tersebut telah mengalami dua kali atau lebih keguguran pada trimester kedua berturut-turut, atau kelahiran sangat prematur, kurang dari 28 minggu, dengan atau tanpa tanda-tanda insufisiensi serviks.

Akhirnya, diagnosis berbasis ultrasound dibuat pada individu dengan panjang serviks kurang dari 25 milimeter.

Ketidakcukupan serviks diobati dengan serviks cerclage, yaitu ketika jahitan yang kuat dijahit ke dalam dan di sekitar serviks. Ini dilakukan antara minggu ke 12 dan 14 pada wanita dengan riwayat kebidanan insufisiensi serviks, atau sebelum minggu ke 24 kehamilan pada wanita yang didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik atau USG.

Terakhir, pada kehamilan lebih dari 20 minggu, ada beberapa penyebab perdarahan vagina yang mengkhawatirkan.

Ini termasuk penyebab yang tidak menimbulkan rasa sakit, seperti plasenta praevia, yaitu ketika plasenta menempel di dekat atau di atas pembukaan serviks, dan vasa praevia, yaitu ketika pembuluh darah janin yang ada di selaput menutupi pembukaan serviks internal, serta penyebab yang menyakitkan, seperti solusio plasenta, yaitu ketika plasenta terlepas dari dinding rahim secara prematur, dan rahim pecah, yang ... persis seperti suaranya.

Satu hal yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan digital pada serviks selama paruh kedua kehamilan harus dihindari, karena pada kasus plasenta praevia, hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif secara langsung.

Meskipun demikian, plasenta dan vasa praevia adalah dua kondisi yang secara klasik tidak menimbulkan rasa sakit dan terjadi tanpa adanya kontraksi uterus, dan keduanya didiagnosis dengan USG transvaginal.

Ultrasonografi dapat mengklasifikasikan plasenta praevia menjadi empat tingkatan tergantung pada jarak dari pembukaan serviks.

Plasenta praevia derajat I disebut plasenta letak rendah, karena bila plasenta berada di segmen bawah rahim, tepi bawahnya berjarak 0,5 sampai 5 sentimeter dari bukaan serviks.

Derajat II disebut praevia marginal, karena jaringan plasenta mencapai batas dari bukaan serviks, tetapi tidak menutupinya.

Derajat III disebut praevia parsial, karena plasenta menutupi sebagian bukaan serviks.

Dan tingkat IV disebut praevia lengkap, dan itu sepenuhnya menutupi pembukaan serviks.

Penatalaksanaan bergantung pada stabilitas hemodinamik, detak jantung janin, dan usia kehamilan - tetapi pada akhirnya, persalinan hampir selalu dilakukan melalui operasi caesar.

Pada individu yang secara hemodinamik stabil, ketika janin memiliki detak jantung normal, pada kehamilan kurang dari 34 minggu, manajemen hamil disarankan, kursus kortikosteroid antenatal diberikan untuk membantu paru-paru janin matang, dan operasi caesar dapat dilakukan dalam beberapa minggu. 36 atau 37.

Operasi caesar darurat selama periode manajemen hamil diindikasikan jika persalinan dimulai dengan sendirinya, jika detak jantung janin menjadi mengkhawatirkan, atau jika ada perdarahan vagina yang parah dan terus-menerus sampai-sampai stabilitas hemodinamik ibu tidak dapat dipertahankan, atau jika ada perdarahan vagina yang signifikan setelah 34 minggu kehamilan.

Sebaliknya, vasa praevia diklasifikasikan sebagai tipe I atau tipe II tergantung pada bagaimana pembuluh janin berada di selaput yang menutupi pembukaan serviks.

Tipe I vasa praevia dikaitkan dengan tali pusat beludru - yang berarti bahwa tali pusat masuk ke dalam membran janin, atau korioamniotik, bukan ke pusat plasenta, di tempat yang seharusnya.

Tipe II vasa praevia dikaitkan dengan plasenta bilobed, yaitu ketika plasenta memiliki dua lobus berukuran sama yang dihubungkan oleh selembar jaringan korionik tipis. Jika salah satu lobus secara signifikan lebih kecil dari yang lain, maka itu disebut lobus succenturiate.

Diagnosis tipe I dan tipe II vasa praevia dilakukan dengan USG Doppler berwarna, yang akan menunjukkan pembuluh darah janin lewat, atau di dekat lubang serviks internal.

Penatalaksanaan memerlukan kursus kortikosteroid antenatal antara minggu 28 dan 32, dan mulai minggu 32, tes non-stres mingguan, atau NST, dilakukan.

NST adalah pencatatan 20 menit detak jantung janin menggunakan kardiotokograf - juga disebut monitor janin elektronik.

Pada NST normal, denyut jantung janin bervariasi antara 110 dan 160 denyut per menit, dan memiliki setidaknya 2 percepatan - didefinisikan sebagai peningkatan denyut jantung janin sebesar 15 denyut per menit, yang berlangsung selama lebih dari 15 detik pada kehamilan di atas 32 minggu, atau 10 denyut per menit berlangsung setidaknya selama 10 detik pada kehamilan di bawah 32 minggu.

Masuk rumah sakit direkomendasikan antara minggu 30 dan 34, selama NST dilakukan 2 atau 3 kali setiap hari.

Oke, sekarang selama periode manajemen ini, operasi caesar darurat dapat dilakukan jika persalinan dimulai, jika selaput janin pecah sebelum waktunya, jika perdarahan vagina cukup parah sehingga menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik ibu, atau jika NST menunjukkan deselerasi, takikardia janin, atau jika darah yang keluar dari vagina terbukti darah janin murni dengan tes Apt atau tes Kleihauer-Betke.

Oke, sekarang akhirnya, ada solusio plasenta dan ruptur uterus - yang merupakan penyebab perdarahan vagina yang menyakitkan setelah 20 minggu kehamilan.

Mari kita lihat solusio plasenta terlebih dahulu. Faktor risiko termasuk solusio plasenta sebelumnya, trauma, merokok, hipertensi, penggunaan kokain, dan ketuban pecah dini, atau PROM.

Ingatlah bahwa kehilangan darah mungkin diremehkan, karena darah dapat terkumpul di belakang plasenta. Ini berarti dalam beberapa kasus mungkin hanya ada sedikit atau tidak ada perdarahan vagina sama sekali.

Bergantung pada gejala klinisnya, solusio plasenta dapat bersifat ringan, jika plasenta hanya terpisah sebagian dari dinding rahim, atau sedang atau berat, bila terjadi pemisahan total.

Pada kasus ringan, mungkin ada sedikit perdarahan vagina, nyeri tekan pada rahim, dan tidak ada perubahan pada status hemodinamik dan tidak ada tanda-tanda gawat janin.

Solusio plasenta ringan dapat dikelola secara konservatif, dan individu dirawat di rumah sakit untuk pemantauan ketat.

Kortikosteroid antenatal dapat diberikan pada kehamilan kurang dari 34 minggu kehamilan, dan persalinan dapat dilakukan setelah 36 minggu, atau jika ada penurunan status ibu atau janin.

Selanjutnya, dengan solusio plasenta sedang, mungkin ada perdarahan vagina sedang, nyeri tekan uterus yang signifikan dan kontraksi uterus, dan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik dan gawat janin.

Dengan solusio plasenta yang parah, mungkin ada perdarahan vagina yang berat, uterus tetanik, yang memiliki konsistensi seperti papan pada palpasi, dan syok ibu atau kematian janin dapat terjadi.

Selain itu, solusio plasenta yang parah dapat berkembang menjadi koagulasi intravaskular diseminata, atau DIC, yang menggunakan trombosit dan faktor pembekuan, sehingga hemostasis normal tidak dapat terjadi - jadi kerja laboratorium juga akan menunjukkan kadar fibrinogen rendah, INR tinggi, PT berkepanjangan, dan PTT dan trombosit rendah.

Untuk solusio sedang dan berat, pelahiran biasanya diindikasikan segera.

Akhirnya, ruptur uteri adalah penyebab perdarahan vagina yang jarang terjadi selama kehamilan, dan salah satu faktor risikonya adalah pernah menjalani operasi caesar sebelumnya.

Ini biasanya akibat trauma perut, tetapi jarang, bisa terjadi tanpa penyebab pencetus.

Sama seperti solusio plasenta, jumlah darah yang keluar dari tubuh melalui vagina mungkin menyesatkan - tetapi dalam kasus ini, darah dapat tumpah di peritoneum.

Gejala berupa nyeri perut yang tiba-tiba, ketidakstabilan hemodinamik ibu, atau kelainan detak jantung janin, dan jika ada, hal ini memerlukan persalinan Caesar darurat.

Kadang-kadang, setelah janin dilahirkan, ahli bedah mungkin mencoba menjahit kembali rahim, tetapi sebagian besar waktu, histerektomi, yaitu saat rahim diangkat, dilakukan.

 

KESIMPULAN

Baiklah, sebagai rekap singkat. Perdarahan vagina selama trimester pertama dapat disebabkan oleh perdarahan implantasi, kehamilan ektopik, keguguran, dan patologi saluran genital, dengan dua yang terakhir juga menjadi penyebab perdarahan vagina selama trimester kedua.

Pendarahan implantasi muncul sebagai perdarahan ringan dan tidak memerlukan pengobatan, tetapi ini merupakan diagnosis eksklusi - jadi penyebab lain harus disingkirkan terlebih dahulu.

Kehamilan ektopik harus selalu dikesampingkan terlebih dahulu. Biasanya implan di ampula tuba falopi, tetapi jarang dapat ditanamkan di serviks.

Tidak peduli lokasinya, ini dapat dilihat pada USG transvaginal ketika kadar HCG serum di atas 2000 mili unit internasional per mililiter, dan metotreksat atau pembedahan dapat dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.

Keguguran bisa terancam, saat serviks tertutup dan USG menunjukkan kehamilan intrauterin dengan aktivitas jantung janin terdeteksi, atau tak terhindarkan, saat serviks membesar, perdarahan vagina meningkat, dan mungkin ada kontraksi uterus.

Manajemen calon adalah pilihan untuk keguguran yang terancam sampai gejala hilang, atau ada perkembangan menjadi keguguran yang tak terhindarkan.

Dengan keguguran yang tak terhindarkan, manajemen hamil merupakan pilihan pada individu yang secara hemodinamik stabil, tanpa tanda-tanda infeksi.

Setelah 4 minggu, keguguran yang tak terhindarkan bisa lengkap atau tidak lengkap, dan untuk keguguran yang tidak tuntas, diperlukan evakuasi medis atau bedah.

Penyebab lain perdarahan pada trimester kedua untuk kehamilan kurang dari 20 minggu adalah insufisiensi serviks - ketika terjadi pelebaran dan penipisan serviks terlalu dini pada kehamilan, dan selaput janin dapat terlihat melalui pembukaan serviks, tetapi tidak ada kontraksi uterus. Ini diobati dengan serviks cerclage sebelum minggu ke 24 kehamilan.

Pada kehamilan lebih dari 20 minggu, penyebab perdarahan vagina tanpa rasa sakit termasuk plasenta praevia dan vasa praevia, sedangkan penyebab nyeri termasuk solusio plasenta dan ruptur uterus.

Plasenta dan vasa praevia didiagnosis dengan USG yang menunjukkan plasenta atau, masing-masing, penutup pembuluh janin, atau di dekat bukaan serviks.

Dalam kedua kasus, penatalaksanaan bergantung pada stabilitas hemodinamik, detak jantung janin, dan usia kehamilan - tetapi pada akhirnya, persalinan hampir selalu dilakukan melalui operasi caesar.

Solusio plasenta bisa ringan, sedang atau berat.

Orang dengan solusio plasenta ringan dapat dirawat di rumah sakit dan ditangani secara konservatif, sedangkan persalinan segera diindikasikan untuk solusio sedang dan berat.

Akhirnya, ruptur uteri membutuhkan operasi caesar darurat.

 

Share :