Perdarahan antepartum - Kegawatdaruratan (Penjelasan Klinis)
Pendarahan vagina dapat mempengaruhi sebanyak 40% orang hamil. Paling sering, ini terjadi selama trimester pertama kehamilan, yang berarti hingga minggu ke 12, tetapi terkadang bisa terjadi selama trimester kedua atau ketiga, atau antara minggu 13 dan 27, dan minggu 28 hingga 40, masing-masing.
Langkah pertama saat menghadapi perdarahan vagina selama kehamilan adalah menilai stabilitas hemodinamik individu, berdasarkan derajat hipovolemia dan status tanda vital.
Hipovolemia stadium 1 terjadi ketika 500 sampai 1000 mililiter
darah telah hilang. Tekanan darah biasanya normal, tetapi mungkin ada
palpitasi, takikardia, dan sedikit pusing.
Tahap 2 adalah saat 1000 hingga 1500 mililiter telah hilang. Tekanan
darah sistolik turun menjadi 80 hingga 100 mmHg, takikardia terlihat jelas, dan
mungkin ada kelemahan serta berkeringat.
Tahap 3 adalah saat 1500 hingga 2000 mililiter telah hilang. Tekanan
darah sistolik turun antara 70 dan 80 mmHg, dan mungkin ada kegelisahan, pucat,
dan keluaran urin yang rendah.
Akhirnya, tahap 4 adalah ketika lebih dari 2000 mililiter telah
hilang, tekanan darah sistolik kurang dari 70 mmHg, dan gejala mungkin termasuk
kolaps kardiovaskular dan pernapasan, kehilangan kesadaran dan anuria.
Sekarang, sebelum menjelaskan penyebabnya, beberapa tindakan
segera harus diambil untuk mengkompensasi kehilangan darah. Ini mengikuti
pola ABC.
A adalah singkatan dari airway, jadi Anda sebaiknya melindungi
jalan napas, terutama bila ada kehilangan kesadaran.
B adalah singkatan dari pernapasan, jadi Anda perlu memberikan
Oksigen melalui masker non-rebreather.
C singkatan dari sirkulasi - yang berarti mengukur tanda-tanda
vital dan menetapkan derajat hipovolemia, memasukkan dua kateter IV perifer
kaliber besar - minimal 14 gauge atau bahkan lebih besar -, dan segera memulai
resusitasi cairan, dengan 500 mililiter saline normal atau Ringer laktat solusi
diberikan selama 30 menit.
Setelah itu, kecepatan cairan disesuaikan tergantung pada status
hemodinamiknya. Pada individu yang kehilangan lebih dari 1500 mililiter
darah, transfusi darah diindikasikan, biasanya dengan produk yang mengandung
sel darah merah dan trombosit.
Selanjutnya, untuk menjelaskan penyebabnya, pemeriksaan lengkap,
termasuk pemeriksaan panggul, USG transvaginal, dan tes laboratorium, harus
dilakukan.
Selama trimester pertama, penyebab paling umum dari perdarahan
vagina adalah pendarahan implantasi, kehamilan ektopik, keguguran, dan patologi
saluran genital - yang berarti kondisi yang mempengaruhi serviks, vagina, atau
rahim.
Sesuatu yang perlu diingat adalah bahwa keguguran dan patologi
saluran genital juga dapat menyebabkan perdarahan vagina pada trimester kedua
kehamilan.
Sekarang, pendarahan implantasi adalah satu-satunya penyebab
fisiologis dari perdarahan trimester pertama, dan terjadi karena embrio yang
sedang berkembang masuk ke dalam lapisan rahim 10 sampai 14 hari setelah
pembuahan.
Ini muncul sebagai perdarahan ringan atau bercak yang berlangsung
tidak lebih dari beberapa hari, jadi sering disalahartikan sebagai periode
menstruasi yang sebenarnya. Pendarahan implantasi tidak memerlukan
pengobatan, tetapi ini adalah diagnosis eksklusi - jadi penyebab lain harus
disingkirkan terlebih dahulu.
Penyebab umum berikutnya pada trimester pertama adalah kehamilan
ektopik.
Sekarang, aturan praktisnya adalah mengasumsikan bahwa perdarahan
vagina selama trimester pertama disebabkan oleh kehamilan ektopik sampai
terbukti sebaliknya.
Pada kehamilan ektopik, embrio ditanamkan di tempat lain selain
rongga rahim, paling sering di ampula tuba falopi.
Jadi, faktor risiko kehamilan ektopik termasuk kehamilan ektopik
sebelumnya, operasi atau patologi tuba sebelumnya, serta kehamilan super langka
yang terjadi setelah ligasi tuba bilateral, atau jika individu tersebut saat
ini memiliki alat kontrasepsi dalam rahim, atau IUD, untuk kontrasepsi.
Gejala berupa nyeri dan pendarahan vagina yang biasanya dimulai 6
hingga 8 minggu setelah kehamilan.
Untuk diagnosis, HCG serum dapat diukur - dan jika di atas 2000
mili unit internasional atau miliunit per mililiter, maka kehamilan - baik
intrauterin atau ektopik - dapat dilihat pada USG transvaginal.
Jika kadar HCG serum di bawah tanda tersebut, maka pengukuran
serial dilakukan setiap 48 hingga 72 jam hingga mencapai 2000 milli
international unit per mililiter.
Setelah itu, USG transvaginal dapat dilakukan untuk melihat
kehamilan ektopik, dan metotreksat atau pembedahan dapat dilakukan untuk
mengakhiri kehamilan.
Jarang, kehamilan ektopik dapat ditanamkan di serviks, dalam hal
ini disebut sebagai kehamilan serviks.
Dalam kasus ini, perdarahan vagina seringkali tidak menimbulkan
rasa sakit dan banyak, dan seringkali menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.
Kehamilan serviks didiagnosis dengan USG transvaginal, dan
pengobatannya adalah dengan mengakhiri kehamilan.
Pada individu yang secara hemodinamik stabil, penghentian
dilakukan secara medis, dengan metotreksat.
Pada individu yang hemodinamik tidak stabil, evakuasi segera
dilakukan, melalui dilatasi dan kuretase endoserviks.
Kemungkinan penyebab berikutnya adalah keguguran, dan ada dua
jenis: terancam, yang berarti embrio mungkin atau mungkin tidak dihilangkan
pada suatu saat, dan tak terelakkan, dalam hal ini embrio pasti akan
tereliminasi.
Dengan ancaman keguguran, pemeriksaan fisik menunjukkan serviks
tertutup dan USG menunjukkan kehamilan intrauterin dengan aktivitas jantung
janin yang terdeteksi.
Dalam kasus ini, manajemen hamil adalah pilihan sampai gejala
hilang, atau ada perkembangan menjadi keguguran yang tak terhindarkan.
Selain itu, individu harus menghindari aktivitas fisik yang berat,
angkat berat dan hubungan seksual, dan progestin intravaginal juga diberikan
untuk mencegah perkembangan menjadi keguguran yang tak terhindarkan.
Dengan keguguran yang tak terhindarkan, serviks melebar, perdarahan
vagina meningkat secara bertahap, dan mungkin juga ada kram rahim yang
menyakitkan, atau kontraksi.
Terkadang, jaringan kehamilan dapat dirasakan atau dilihat melalui
pembukaan serviks, dan biasanya hilang dalam dua hingga empat minggu setelah
diagnosis.
Jadi pada individu yang secara hemodinamik stabil, tanpa
tanda-tanda infeksi, manajemen hamil dan evaluasi ulang pada 4 minggu adalah
suatu pilihan.
Setelah 4 minggu, keguguran yang tak terhindarkan bisa selesai,
artinya semua yang ada di dalam rongga rahim telah dievakuasi, atau tidak
lengkap, jika ada sesuatu seperti jaringan plasenta tertinggal.
Untuk keguguran yang tidak tuntas, evakuasi medis atau bedah
diperlukan.
Pada trimester pertama, perawatan medis direkomendasikan, dengan
mifepristone, antagonis progesteron, dan misoprostol, analog prostaglandin E1. Jadi
200 miligram mifepristone diberikan secara oral, dan 24 jam kemudian, 800
mikrogram misoprostol diberikan secara intravaginal.
Jika mifepristone tidak tersedia, 800 mikrogram misoprostol dapat
diberikan, dan dosis berulang dapat diberikan 7 hari kemudian, jika tidak ada
respon terhadap yang pertama.
Untuk keguguran trimester kedua, perawatan bedah lebih disukai,
dan biasanya dilakukan dengan dilatasi dan kuretase, yaitu saat serviks
melebar, dan kemudian isi rongga rahim dikikis dengan kuret, atau disedot
dengan aspirasi.
Akhirnya, perdarahan vagina selama kehamilan pada trimester
pertama dan kedua dapat terjadi karena patologi vagina, seperti vaginitis,
tumor atau kutil vagina, patologi serviks seperti ektropion atau polip serviks,
atau polip rahim atau fibroid.
Vaginitis dapat dicurigai berdasarkan keputihan yang tidak normal,
yang mungkin berdarah dan bernanah, dan dapat didiagnosis dengan sampel
keputihan yang basah, dan pengobatan biasanya dilakukan dengan antibiotik.
Jika tumor vagina atau kutil teridentifikasi, biasanya diangkat,
dan kemudian dianalisis secara histopatologis untuk menentukan apakah itu jinak
atau ganas.
Selanjutnya, adalah patologi serviks. Pertama, ektropion
serviks adalah ketika epitel kelenjar endoserviks ada di dalam vagina karena
eversi endoserviks - yang membuat eksoserviks tampak merah cerah pada
pemeriksaan spekulum.
Ini adalah temuan umum dan jinak yang terjadi sebagai respons
terhadap fluktuasi hormonal selama kehamilan - tetapi epitel kolumnar rentan
terhadap perdarahan ringan saat disentuh, sehingga perdarahan dapat terjadi
setelah hubungan seksual, atau selama pemeriksaan spekulum.
Tidak diperlukan perawatan dalam kasus ini, tetapi pap smear harus
dilakukan untuk menyaring neoplasia serviks, yang mungkin menunjukkan hal yang
sama.
Polip serviks juga dapat dilihat pada pemeriksaan spekulum, dan
dapat diangkat dengan operasi.
Polip dan fibroid rahim dapat diidentifikasi dengan USG
transvaginal. Keduanya adalah massa jinak, tetapi polip muncul dari
endometrium, sedangkan fibroid berasal dari otot polos rahim.
Polip biasanya tidak menyebabkan komplikasi, tetapi fibroid yang
besar dapat menyebabkan komplikasi seperti hambatan pertumbuhan janin,
keguguran, dan kelahiran prematur - sesuatu yang perlu diingat selama kehamilan
nanti.
Bagian yang rumit adalah selama kehamilan, menghilangkan polip
atau fibroid memiliki lebih banyak risiko daripada manfaat, jadi biasanya
dilakukan setelah melahirkan.
Jika suatu saat fibroid menjadi terlalu nyeri, manajemen nyeri
dapat dilakukan dengan asetaminofen.
Sebagai alternatif, NSAID jangka pendek seperti ibuprofen dapat
diberikan hingga 48 jam pada kehamilan kurang dari 32 minggu.
Salah satu penyebab terakhir perdarahan vagina pada trimester
kedua untuk kehamilan kurang dari 20 minggu adalah insufisiensi serviks - yaitu
ketika terjadi pelebaran dan penipisan serviks, yang berarti penipisan, terlalu
dini pada kehamilan. Gejala lain mungkin termasuk vagina terasa penuh,
tekanan atau ketidaknyamanan panggul, dan nyeri punggung bawah.
Sekarang, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
klinis, riwayat kebidanan atau temuan USG.
Jadi pertama-tama mari kita lihat tanda-tanda klinisnya. Ini
termasuk pelebaran dan penipisan serviks, dan selaput janin dapat terlihat
melalui pembukaan serviks, atau menonjol ke dalam vagina, tanpa adanya
kontraksi uterus.
Kedua, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat kebidanan,
yang berarti bahwa individu tersebut telah mengalami dua kali atau lebih
keguguran pada trimester kedua berturut-turut, atau kelahiran sangat prematur,
kurang dari 28 minggu, dengan atau tanpa tanda-tanda insufisiensi serviks.
Akhirnya, diagnosis berbasis ultrasound dibuat pada individu
dengan panjang serviks kurang dari 25 milimeter.
Ketidakcukupan serviks diobati dengan serviks cerclage, yaitu
ketika jahitan yang kuat dijahit ke dalam dan di sekitar serviks. Ini
dilakukan antara minggu ke 12 dan 14 pada wanita dengan riwayat kebidanan
insufisiensi serviks, atau sebelum minggu ke 24 kehamilan pada wanita yang
didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik atau USG.
Terakhir, pada kehamilan lebih dari 20 minggu, ada beberapa
penyebab perdarahan vagina yang mengkhawatirkan.
Ini termasuk penyebab yang tidak menimbulkan rasa sakit, seperti
plasenta praevia, yaitu ketika plasenta menempel di dekat atau di atas
pembukaan serviks, dan vasa praevia, yaitu ketika pembuluh darah janin yang ada
di selaput menutupi pembukaan serviks internal, serta penyebab yang
menyakitkan, seperti solusio plasenta, yaitu ketika plasenta terlepas dari
dinding rahim secara prematur, dan rahim pecah, yang ... persis seperti
suaranya.
Satu hal yang perlu diingat adalah bahwa pemeriksaan digital pada
serviks selama paruh kedua kehamilan harus dihindari, karena pada kasus
plasenta praevia, hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif secara langsung.
Meskipun demikian, plasenta dan vasa praevia adalah dua kondisi
yang secara klasik tidak menimbulkan rasa sakit dan terjadi tanpa adanya
kontraksi uterus, dan keduanya didiagnosis dengan USG transvaginal.
Ultrasonografi dapat mengklasifikasikan plasenta praevia menjadi
empat tingkatan tergantung pada jarak dari pembukaan serviks.
Plasenta praevia derajat I disebut plasenta letak rendah, karena
bila plasenta berada di segmen bawah rahim, tepi bawahnya berjarak 0,5 sampai 5
sentimeter dari bukaan serviks.
Derajat II disebut praevia marginal, karena jaringan plasenta
mencapai batas dari bukaan serviks, tetapi tidak menutupinya.
Derajat III disebut praevia parsial, karena plasenta menutupi
sebagian bukaan serviks.
Dan tingkat IV disebut praevia lengkap, dan itu sepenuhnya
menutupi pembukaan serviks.
Penatalaksanaan bergantung pada stabilitas hemodinamik, detak
jantung janin, dan usia kehamilan - tetapi pada akhirnya, persalinan hampir
selalu dilakukan melalui operasi caesar.
Pada individu yang secara hemodinamik stabil, ketika janin
memiliki detak jantung normal, pada kehamilan kurang dari 34 minggu, manajemen
hamil disarankan, kursus kortikosteroid antenatal diberikan untuk membantu
paru-paru janin matang, dan operasi caesar dapat dilakukan dalam beberapa
minggu. 36 atau 37.
Operasi caesar darurat selama periode manajemen hamil
diindikasikan jika persalinan dimulai dengan sendirinya, jika detak jantung
janin menjadi mengkhawatirkan, atau jika ada perdarahan vagina yang parah dan
terus-menerus sampai-sampai stabilitas hemodinamik ibu tidak dapat
dipertahankan, atau jika ada perdarahan vagina yang signifikan setelah 34
minggu kehamilan.
Sebaliknya, vasa praevia diklasifikasikan sebagai tipe I atau tipe
II tergantung pada bagaimana pembuluh janin berada di selaput yang menutupi
pembukaan serviks.
Tipe I vasa praevia dikaitkan dengan tali pusat beludru - yang
berarti bahwa tali pusat masuk ke dalam membran janin, atau korioamniotik,
bukan ke pusat plasenta, di tempat yang seharusnya.
Tipe II vasa praevia dikaitkan dengan plasenta bilobed, yaitu
ketika plasenta memiliki dua lobus berukuran sama yang dihubungkan oleh
selembar jaringan korionik tipis. Jika salah satu lobus secara signifikan
lebih kecil dari yang lain, maka itu disebut lobus succenturiate.
Diagnosis tipe I dan tipe II vasa praevia dilakukan dengan USG
Doppler berwarna, yang akan menunjukkan pembuluh darah janin lewat, atau di
dekat lubang serviks internal.
Penatalaksanaan memerlukan kursus kortikosteroid antenatal antara
minggu 28 dan 32, dan mulai minggu 32, tes non-stres mingguan, atau NST,
dilakukan.
NST adalah pencatatan 20 menit detak jantung janin menggunakan
kardiotokograf - juga disebut monitor janin elektronik.
Pada NST normal, denyut jantung janin bervariasi antara 110 dan
160 denyut per menit, dan memiliki setidaknya 2 percepatan - didefinisikan
sebagai peningkatan denyut jantung janin sebesar 15 denyut per menit, yang
berlangsung selama lebih dari 15 detik pada kehamilan di atas 32 minggu, atau 10
denyut per menit berlangsung setidaknya selama 10 detik pada kehamilan di bawah
32 minggu.
Masuk rumah sakit direkomendasikan antara minggu 30 dan 34, selama
NST dilakukan 2 atau 3 kali setiap hari.
Oke, sekarang selama periode manajemen ini, operasi caesar darurat
dapat dilakukan jika persalinan dimulai, jika selaput janin pecah sebelum
waktunya, jika perdarahan vagina cukup parah sehingga menyebabkan
ketidakstabilan hemodinamik ibu, atau jika NST menunjukkan deselerasi,
takikardia janin, atau jika darah yang keluar dari vagina terbukti darah janin
murni dengan tes Apt atau tes Kleihauer-Betke.
Oke, sekarang akhirnya, ada solusio plasenta dan ruptur uterus -
yang merupakan penyebab perdarahan vagina yang menyakitkan setelah 20 minggu
kehamilan.
Mari kita lihat solusio plasenta terlebih dahulu. Faktor
risiko termasuk solusio plasenta sebelumnya, trauma, merokok, hipertensi,
penggunaan kokain, dan ketuban pecah dini, atau PROM.
Ingatlah bahwa kehilangan darah mungkin diremehkan, karena darah
dapat terkumpul di belakang plasenta. Ini berarti dalam beberapa kasus
mungkin hanya ada sedikit atau tidak ada perdarahan vagina sama sekali.
Bergantung pada gejala klinisnya, solusio plasenta dapat bersifat
ringan, jika plasenta hanya terpisah sebagian dari dinding rahim, atau sedang
atau berat, bila terjadi pemisahan total.
Pada kasus ringan, mungkin ada sedikit perdarahan vagina, nyeri
tekan pada rahim, dan tidak ada perubahan pada status hemodinamik dan tidak ada
tanda-tanda gawat janin.
Solusio plasenta ringan dapat dikelola secara konservatif, dan
individu dirawat di rumah sakit untuk pemantauan ketat.
Kortikosteroid antenatal dapat diberikan pada kehamilan kurang
dari 34 minggu kehamilan, dan persalinan dapat dilakukan setelah 36 minggu,
atau jika ada penurunan status ibu atau janin.
Selanjutnya, dengan solusio plasenta sedang, mungkin ada
perdarahan vagina sedang, nyeri tekan uterus yang signifikan dan kontraksi
uterus, dan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik dan gawat janin.
Dengan solusio plasenta yang parah, mungkin ada perdarahan vagina
yang berat, uterus tetanik, yang memiliki konsistensi seperti papan pada
palpasi, dan syok ibu atau kematian janin dapat terjadi.
Selain itu, solusio plasenta yang parah dapat berkembang menjadi
koagulasi intravaskular diseminata, atau DIC, yang menggunakan trombosit dan faktor
pembekuan, sehingga hemostasis normal tidak dapat terjadi - jadi kerja
laboratorium juga akan menunjukkan kadar fibrinogen rendah, INR tinggi, PT
berkepanjangan, dan PTT dan trombosit rendah.
Untuk solusio sedang dan berat, pelahiran biasanya diindikasikan
segera.
Akhirnya, ruptur uteri adalah penyebab perdarahan vagina yang
jarang terjadi selama kehamilan, dan salah satu faktor risikonya adalah pernah
menjalani operasi caesar sebelumnya.
Ini biasanya akibat trauma perut, tetapi jarang, bisa terjadi
tanpa penyebab pencetus.
Sama seperti solusio plasenta, jumlah darah yang keluar dari tubuh
melalui vagina mungkin menyesatkan - tetapi dalam kasus ini, darah dapat tumpah
di peritoneum.
Gejala berupa nyeri perut yang tiba-tiba, ketidakstabilan hemodinamik
ibu, atau kelainan detak jantung janin, dan jika ada, hal ini memerlukan
persalinan Caesar darurat.
Kadang-kadang, setelah janin dilahirkan, ahli bedah mungkin
mencoba menjahit kembali rahim, tetapi sebagian besar waktu, histerektomi,
yaitu saat rahim diangkat, dilakukan.
KESIMPULAN
Baiklah, sebagai rekap singkat. Perdarahan vagina selama
trimester pertama dapat disebabkan oleh perdarahan implantasi, kehamilan
ektopik, keguguran, dan patologi saluran genital, dengan dua yang terakhir juga
menjadi penyebab perdarahan vagina selama trimester kedua.
Pendarahan implantasi muncul sebagai perdarahan ringan dan tidak
memerlukan pengobatan, tetapi ini merupakan diagnosis eksklusi - jadi penyebab
lain harus disingkirkan terlebih dahulu.
Kehamilan ektopik harus selalu dikesampingkan terlebih dahulu. Biasanya
implan di ampula tuba falopi, tetapi jarang dapat ditanamkan di serviks.
Tidak peduli lokasinya, ini dapat dilihat pada USG transvaginal
ketika kadar HCG serum di atas 2000 mili unit internasional per mililiter, dan
metotreksat atau pembedahan dapat dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.
Keguguran bisa terancam, saat serviks tertutup dan USG menunjukkan
kehamilan intrauterin dengan aktivitas jantung janin terdeteksi, atau tak
terhindarkan, saat serviks membesar, perdarahan vagina meningkat, dan mungkin
ada kontraksi uterus.
Manajemen calon adalah pilihan untuk keguguran yang terancam
sampai gejala hilang, atau ada perkembangan menjadi keguguran yang tak
terhindarkan.
Dengan keguguran yang tak terhindarkan, manajemen hamil merupakan
pilihan pada individu yang secara hemodinamik stabil, tanpa tanda-tanda
infeksi.
Setelah 4 minggu, keguguran yang tak terhindarkan bisa lengkap
atau tidak lengkap, dan untuk keguguran yang tidak tuntas, diperlukan evakuasi
medis atau bedah.
Penyebab lain perdarahan pada trimester kedua untuk kehamilan
kurang dari 20 minggu adalah insufisiensi serviks - ketika terjadi pelebaran
dan penipisan serviks terlalu dini pada kehamilan, dan selaput janin dapat
terlihat melalui pembukaan serviks, tetapi tidak ada kontraksi uterus. Ini
diobati dengan serviks cerclage sebelum minggu ke 24 kehamilan.
Pada kehamilan lebih dari 20 minggu, penyebab perdarahan vagina
tanpa rasa sakit termasuk plasenta praevia dan vasa praevia, sedangkan penyebab
nyeri termasuk solusio plasenta dan ruptur uterus.
Plasenta dan vasa praevia didiagnosis dengan USG yang menunjukkan
plasenta atau, masing-masing, penutup pembuluh janin, atau di dekat bukaan
serviks.
Dalam kedua kasus, penatalaksanaan bergantung pada stabilitas
hemodinamik, detak jantung janin, dan usia kehamilan - tetapi pada akhirnya,
persalinan hampir selalu dilakukan melalui operasi caesar.
Solusio plasenta bisa ringan, sedang atau berat.
Orang dengan solusio plasenta ringan dapat dirawat di rumah sakit
dan ditangani secara konservatif, sedangkan persalinan segera diindikasikan
untuk solusio sedang dan berat.
Akhirnya, ruptur uteri membutuhkan operasi caesar darurat.