Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Perdarahan pascapartum - Kegawatdaruratan (Penjelasan Klinis)

Perdarahan postpartum mengkhawatirkan ketika lebih dari 500 mililiter darah hilang setelah persalinan pervaginam, atau lebih dari 1000 mililiter darah hilang setelah operasi caesar.


Perdarahan postpartum biasanya terjadi dalam 24 jam setelah persalinan, dalam hal ini disebut perdarahan awal, atau perdarahan postpartum primer.

Tetapi dalam situasi yang jarang terjadi, itu terjadi lebih dari 24 jam setelah melahirkan, dan di situlah disebut perdarahan postpartum terlambat, atau perdarahan postpartum sekunder.

Perdarahan postpartum, seperti perdarahan yang sedang berlangsung, dapat diklasifikasikan menurut derajat hipovolemia dan status tanda vital.

Tahap 1 adalah saat 500 sampai 1000 mililiter darah telah hilang. Tekanan darah biasanya normal, tetapi mungkin ada palpitasi, takikardia, dan sedikit pusing.

Tahap 2 adalah saat 1000 hingga 1500 mililiter telah hilang. Tekanan darah sistolik turun menjadi 80 hingga 100 mmHg, takikardia terlihat jelas, dan mungkin ada kelemahan serta berkeringat.

Tahap 3 adalah saat 1500 hingga 2000 mililiter telah hilang. Tekanan darah sistolik turun antara 70 dan 80 mmHg, dan mungkin ada kegelisahan, pucat, dan keluaran urin yang rendah.

Terakhir, tahap 4 adalah ketika lebih dari 2000 mililiter telah hilang, tekanan darah sistolik kurang dari 70 mmHg, dan gejala mungkin termasuk kolaps kardiovaskular dan pernapasan, kehilangan kesadaran dan anuria.

Sekarang, sebelum menjelaskan penyebabnya, beberapa tindakan segera harus diambil untuk mengkompensasi kehilangan darah. Ini mengikuti pola ABC.

A adalah singkatan dari airway, jadi Anda sebaiknya melindungi jalan napas, terutama bila ada kehilangan kesadaran.

B adalah singkatan dari pernapasan, jadi Anda perlu memberikan Oksigen melalui masker non-rebreather.

C singkatan dari sirkulasi - yang berarti mengukur tanda-tanda vital dan menetapkan derajat hipovolemia, memasukkan dua kateter IV perifer kaliber besar - setidaknya berukuran 14 atau bahkan lebih besar -, dan segera memulai resusitasi cairan, dengan 500 mililiter saline normal atau laktasi Larutan ringer diberikan selama 30 menit.

Setelah itu, kecepatan cairan disesuaikan tergantung pada status hemodinamiknya.

Pada wanita yang kehilangan lebih dari 1500 mililiter darah, transfusi darah diindikasikan, biasanya dengan produk yang mengandung sel darah merah dan trombosit.

Penatalaksanaan perdarahan postpartum yang pasti tergantung pada penyebab yang mendasari.

Penyebab paling umum dari perdarahan postpartum dapat diingat sebagai nada 4 T, trauma, jaringan, dan trombin.

Nada mengacu pada atonia uterus, yang merupakan penyebab utama perdarahan.

Trauma mengacu pada kerusakan pada struktur saluran genital - seperti laserasi vagina atau serviks atau hematoma, robekan perineum, atau ruptur uterus.

Jaringan mengacu pada masalah dengan plasenta dan jaringan janin lainnya.

Dan trombin adalah kata-T untuk membantu Anda mengingat gangguan koagulasi.

Terakhir, penyebab lain selain 4 T adalah inversi uterus - yaitu ketika plasenta gagal terlepas dari dinding uterus, dan menarik uterus ke dalam keluar saat keluar. Jadi frasa-T untuk mengingat ini mungkin "Terbalik ke luar".

Jadi mari kita mulai dengan atonia uteri. Biasanya, setelah melahirkan, rahim terus berkontraksi, yang menutup arteri spiral yang digunakan untuk memberi makan plasenta, sehingga mengurangi perdarahan uterus.

Namun, dengan atonia uterus, rahim tidak berkontraksi dengan baik, sehingga arteri spiralis tidak menutup, yang menyebabkan perdarahan berlebihan dan perdarahan pascapartum.

Faktor risiko atonia uteri adalah uterus overdistensi, jadi segala sesuatu yang membuat uterus terlalu banyak meregang - seperti kehamilan dengan lebih dari satu janin, lebih dari 4 persalinan sebelumnya, atau hidramnion, yaitu terlalu banyak cairan ketuban.

Atonia uterus juga dapat terjadi ketika otot-otot rahim kelelahan selama proses persalinan karena persalinan yang lama - yang didefinisikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 20 jam pada persalinan pertama, atau lebih dari 14 jam pada wanita yang pernah melahirkan sebelumnya.

Selain itu, operasi caesar atau operasi rahim sebelumnya, serta kandung kemih penuh, yang dapat berkembang pada wanita yang tidak dapat buang air kecil setelah anestesi, semuanya dapat mempersulit rahim untuk berkontraksi sepenuhnya.

Akhirnya, beberapa obat kebidanan seperti anestesi - terutama halotan, serta magnesium sulfat, nifedipine, dan terbutalin semuanya dapat meningkatkan risiko atonia uteri.

Untuk mencegah atonia uteri, pengobatan uterotonik profilaksis harus diberikan kepada semua wanita selama kala tiga persalinan - paling sering, setelah plasenta lahir.

Oksitosin biasanya merupakan pilihan utama - baik sebagai infus IV, 10 hingga 40 unit internasional oksitosin dalam 500 hingga 1000 mL saline 0,9 persen atau 10 unit internasional oksitosin sebagai injeksi intramuskular.

Alternatifnya termasuk analog prostaglandin E1 seperti misoprostol, turunan 15-metil prostaglandin F2 alfa seperti karboprost trometamin, alkaloid ergot seperti ergonovine atau methylergonovine, dan kerabat oksitosin yang bekerja lebih lama yang disebut karbetosin.

Pada wanita tanpa faktor risiko atau berisiko rendah untuk atonia uteri, salah satu agen ini direkomendasikan.

Pada wanita yang berisiko tinggi mengalami atonia uteri, kombinasi seperti oksitosin dan misoprostol atau oksitosin dan metilergonovin direkomendasikan.

Diagnosis atonia uteri bersifat klinis - pada palpasi, uterus terasa lembek, lunak dan membesar, dan pemeriksaan vagina memastikan bahwa perdarahan utama tidak berasal dari laserasi vagina atau serviks.

Meskipun terkadang bisa ada beberapa trauma jalan lahir bersama dengan atonia uteri.

Setelah tindakan suportif dilakukan, pengobatan definitif untuk atonia uteri dimulai dengan pengobatan uterotonik dan pijat uterus bimanual.

Biasanya, oksitosin diberikan, dalam dosis yang sama dengan yang digunakan untuk pencegahan - jadi baik infus IV, 10 hingga 40 unit internasional oksitosin dalam 500 hingga 1000 mL saline 0,9 persen, atau 10 unit internasional oksitosin sebagai injeksi IM.

Jika itu tidak mengontrol perdarahan, obat uterotonik kedua seperti methylergonovine, carboprost tromethamine, atau misoprostol dapat digunakan.

 

Obat lain yang dapat digunakan sehubungan dengan uterotonik adalah asam traneksamat, analog sintetik lisin.

Asam traneksamat memiliki aktivitas antifibrinolitik, sehingga mencegah degradasi gumpalan. 1 gram biasanya diberikan dalam waktu 3 jam setelah melahirkan, dan jika perdarahan berlanjut setelah 30 menit, dosis 1 gram lagi dapat diberikan.

Sementara itu, anestesi epidural atau spinal dapat diberikan, dan pijat uterus bimanual dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan.

Ini dilakukan dengan satu tangan di perut, yang memijat fundus rahim, dan tangan lainnya dibuat menjadi kepalan tangan, yang dimasukkan ke dalam vagina - khususnya, sampai ke forniks vagina anterior - dan ditekan ke anterior uterus. dinding.

Tekanan langsung membantu menekan arteri spiral untuk membantu mengontrol perdarahan, dan juga membantu menstimulasi kontraksi uterus.

Jika pengobatan uterotonik dan pijat rahim tidak menghentikan pendarahan, dan wanita stabil secara hemodinamik, maka tamponade balon intrauterine dapat dilakukan.

Di situlah alat bernama Bakri Postpartum balloon, yaitu kateter dengan ujung balon dimasukkan ke dalam rahim dengan panduan sonografi. Kemudian balon perlahan-lahan dipompa dengan larutan garam, untuk membantu memadamkan darah dari dalam.

Teknik lainnya adalah embolisasi arteri uterina, yang merupakan teknik radiologi intervensi.

Ini adalah saat kateter dimasukkan melalui arteri femoralis, dan dilanjutkan ke arteri uterina. Kemudian, agen kontras disuntikkan, dan tempat perdarahan adalah tempat kontras tampak keluar dari pembuluh darah.

Embolisasi dilakukan dengan memasukkan gel melalui kateter, untuk menyumbat arteri uterina kiri atau kanan, tergantung dari mana perdarahan tampaknya berasal.

Terakhir, jika pendarahan masih tidak berhenti, maka bedah ligasi arteri uterina, atau, histerektomi dapat dilakukan, tetapi itu dilakukan sebagai upaya terakhir.

Baiklah, sekarang penyebab paling umum kedua dari perdarahan pascapartum adalah trauma - jadi segala jenis cedera pada jalan lahir, seperti laserasi serviks atau vagina atau hematoma, robekan perineum, atau ruptur uteri.

Faktor risiko termasuk janin besar, kelahiran yang terburu-buru, dan penyebab iatrogenik seperti episiotomi - yaitu sayatan dibuat untuk memperbesar lubang vagina agar bayi dapat melewatinya.

Laserasi serviks dan vagina dapat dilihat pada pemeriksaan spekulum, dan pengobatan dengan pembedahan menjahit laserasi dengan anestesi lokal.

Dengan hematoma, gejala termasuk tekanan atau nyeri labial, rektal, atau panggul.

Untuk hematoma kecil pada wanita yang secara hemodinamik stabil, cairan IV diberikan dan hematoma biasanya resorb sendiri.

Untuk hematoma yang berkembang pesat, atau pada wanita yang secara hemodinamik tidak stabil, cairan IV dan transfusi darah, bersama dengan insisi dan drainase hematoma mungkin diperlukan.

Robekan perineum dapat dilihat pada pemeriksaan, dan diklasifikasikan dalam 4 derajat.

Air mata tingkat pertama adalah ketika robekan tidak melewati fourchette - di mana dua labia minora bertemu di posterior.

Air mata derajat dua melampaui fourchette, tetapi tidak melibatkan sfingter anal.

Robekan derajat ketiga dapat meluas sampai ke sfingter ani internal.

Akhirnya, air mata derajat empat mencapai sampai ke mukosa rektal. Tergantung pada derajatnya, robekan perineum dapat dijahit dengan anestesi lokal atau umum.

Ruptur uterus jarang terjadi, tetapi ini merupakan penyebab perdarahan pascapartum yang parah dan traumatis. Salah satu faktor risiko adalah menjalani operasi caesar sebelumnya.

Ini biasanya menyebabkan sakit perut yang tiba-tiba dan parah. Dalam beberapa kasus, darah mungkin intraperitoneal atau retroperitoneal, bukannya mengalir keluar melalui vagina - dalam hal ini USG diperlukan untuk melihat penumpukan darah.

Perawatan bergantung pada operasi darurat untuk memperbaiki atau mengangkat rahim.

Oke, sekarang T ketiga kita, atau jaringan, mengacu pada fragmen plasenta yang tertahan di rongga rahim. Ini biasanya terjadi dengan plasenta akreta atau kelainan terkait, atau bila terdapat lobus plasenta aksesori.

Plasenta akreta mengacu pada invasi plasenta ke dinding rahim, dan datang dalam 3 rasa tergantung pada kedalamannya - pertama, ada plasenta akreta per se, yaitu ketika plasenta tertanam jauh ke dalam endometrium, tetapi tidak mencapai miometrium. .

Kedua, ada plasenta increta, yaitu saat plasenta telah menginvasi miometrium, tetapi tidak menembus seluruhnya.

Terakhir, ada plasenta perkreta, yaitu saat plasenta menyerang sepanjang miometrium, dan dapat meluas ke organ tetangga.

Faktor risiko untuk kondisi ini adalah operasi rahim sebelumnya, terutama ketika plasenta ditanamkan di dekat bekas luka dari operasi sebelumnya.

Dengan kondisi tersebut, terjadi perdarahan bila plasenta belum diangkat seluruhnya dari rahim setelah melahirkan.

Soalnya, plasenta adalah organ berbentuk frisbee, dan pembuluh darah yang menyehatkan plasenta berhenti sedikit sebelum perbatasan - sehingga ketika plasenta terlepas dari dinding rahim saat melahirkan, hanya terjadi sedikit kehilangan darah.

Namun, ketika plasenta terkubur secara tidak normal, ia robek dari dinding rahim dan meninggalkan sedikit di belakangnya - dan, Anda dapat menebaknya, bagian kecil itu masih memiliki pembuluh plasenta yang dapat menyebabkan perdarahan pascapartum.

Diagnosis dibuat dengan memeriksa plasenta setelah melahirkan. Jika pembuluh plasenta tampak berhenti di bagian paling pinggir, mungkin ada beberapa plasenta yang tertinggal. Saat palpasi, rahim terasa kencang, dan USG akan menunjukkan jaringan plasenta yang tertahan sebagai massa hyperechoic.

Perawatan plasenta akreta tergantung pada kedalaman invasi: akreta fokal kecil biasanya dapat dihilangkan dengan kuretase, dimana kuret digunakan untuk mengikis jaringan dari dinding rahim.

Namun, lebih sering, plasenta menggali lebih dalam ke sebagian besar dinding rahim, sehingga histerektomi biasanya diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Dalam kasus ini, pengangkatan plasenta akreta secara manual tidak boleh dilakukan, karena dapat memperburuk perdarahan, dan terkadang dapat mengancam jiwa.

Terakhir, ada yang terakhir dari 4 "T" yaitu trombin - yang mengacu pada perdarahan pascapartum karena gangguan koagulasi.

Terkadang, penyebabnya adalah gangguan pembekuan, seperti hemofilia. Di lain waktu, ada koagulopati akibat kondisi kebidanan lain, seperti preeklamsia, solusio plasenta, dan emboli cairan ketuban.

Semua ini dapat berkembang menjadi koagulasi intravaskular diseminata, atau DIC, yang menggunakan trombosit dan faktor pembekuan, sehingga hemostasis normal tidak dapat terjadi.

Terlepas dari penyebabnya, gangguan koagulasi biasanya dapat diidentifikasi dengan kelainan laboratorium seperti INR tinggi, PT yang berkepanjangan, PTT, trombosit rendah, atau rendahnya tingkat defisiensi faktor pembekuan.

Fibrinogen mungkin rendah, atau normal, tetapi perlu diingat bahwa kadar fibrinogen normal, antara 150 dan 400 miligram per desiliter, rendah untuk wanita pascapartum, karena kadar fibrinogen biasanya meningkat selama kehamilan.

Perawatan bergantung pada transfusi darah - sel darah merah, trombosit, plasma beku segar, atau kriopresipitat.

Terakhir, selain 4 T, inversi uterus juga dapat menyebabkan perdarahan postpartum.

Dengan inversi uterus, fundus uterus turun melalui serviks dan masuk ke vagina - seperti membalikkan kantong ke dalam.

Ini berbeda dengan prolaps uterus, yaitu ketika ligamen yang menahan uterus di tempatnya menjadi lebih lemah, dan serviks serta uterus meluncur ke dalam vagina, tetapi lebih dulu ke serviks, dan tidak ada yang keluar dari dalam.

Oke, sekarang inversi uterus dapat didiagnosis dengan palpasi - yang secara mengejutkan menemukan panggul kosong, sehingga fundus uterus hilang dari panggul.

Ada 4 derajat inversi uterus.

Derajat pertama adalah ketika fundus uterus sedikit runtuh dengan sendirinya, dan tidak mencapai serviks.

Derajat kedua adalah ketika fundus uterus mencapai serviks - dan ini dapat dilihat sebagai massa merah - di dalam uterus - menonjol ke dalam vagina.

Derajat ketiga adalah ketika fundus uterus mencapai vulva.

Dan terakhir, inversi derajat keempat adalah ketika rahim benar-benar terbalik dan berada di luar vulva.

Perawatan dimulai dengan pemberian relaksan uterus seperti magnesium sulfat, anestesi halogenasi, dan nifedipine. Kemudian, rahim bisa dipasang kembali secara manual. Jika tidak berhasil, pembedahan mungkin diperlukan untuk mengembalikan rahim ke tempatnya.

 

KESIMPULAN

Penyebab paling umum dari perdarahan postpartum dapat diingat sebagai nada, trauma, jaringan, dan trombin.

Atonia uterus adalah yang paling umum, dan pada palpasi, uterus terasa membesar, lunak, dan lembek.

Tindakan profilaksis melibatkan pemberian obat uterotonik seperti oksitosin, misoprostol, metilergonovin atau karbetosin setelah persalinan plasenta, dan pengobatan bergantung pada pemberian obat yang sama serta pijat uterus bimanual.

Pilihan lain termasuk tamponade balon intrauterine, embolisasi atau ligasi arteri uterina, dan histerektomi sebagai upaya terakhir.

Trauma mengacu pada laserasi serviks atau vagina atau hematoma, dan ruptur uteri.

Laserasi dapat dijahit dan hematoma kecil dapat ditangani secara konservatif, sedangkan hematoma yang berkembang pesat dapat diinsisi dan dikeringkan.

Untuk ruptur uterus, operasi darurat diperlukan untuk memperbaiki atau mengangkat uterus, tergantung di mana dan seberapa banyak uterus pecah.

Dengan jaringan plasenta yang tertahan, paling sering karena spektrum plasenta akreta, rahim terasa kencang saat palpasi, dan USG dapat menunjukkan jaringan yang tertahan.

Plasenta akreta kecil dan fokal dapat diangkat melalui kuretase, tetapi kebanyakan kasus lain memerlukan histerektomi.

Lalu ada gangguan koagulasi primer seperti defisiensi faktor pembekuan, dan koagulopati sekunder akibat preeklamsia, solusio plasenta atau emboli cairan ketuban, yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau koagulasi intravaskular diseminata.

Pekerjaan laboratorium menunjukkan INR tinggi, PT, PTT berkepanjangan, dan trombosit rendah, faktor pembekuan rendah, dan kadar fibrinogen rendah atau normal, tergantung penyebabnya. Perawatan bergantung pada transfusi sel darah merah, trombosit, plasma beku segar, atau kriopresipitat.