Kondisi Ortopedi Pediatrik - Kegawatdaruratan Pediatrik

Patologi tulang anak biasanya menyebabkan rasa sakit, dan dapat bervariasi dalam hal intensitas dan radiasi. Nyeri biasanya melibatkan pinggul, lutut, dan punggung, dan biasanya memburuk seiring waktu. Jika melibatkan satu kaki, rasa sakit dapat menyebabkan pincang, dan dalam beberapa kasus, individu mungkin tidak dapat menahan beban.

Gejalanya mungkin unilateral atau bilateral, dan mungkin memburuk setelah upaya fisik dan membaik dengan istirahat. Nyeri lengan biasanya terkait dengan patah tulang atau cedera lengan akibat trauma dan rontgen atau CT lengan sudah cukup untuk diagnosis.

Kondisi dapat dibagi menjadi yang menyebabkan nyeri pinggul yang meliputi displasia perkembangan pinggul, Legg-Calve-Perthes, epifisis femoralis yang tergelincir, dan sinovitis transien; yang menyebabkan nyeri lutut, sebagian besar diwakili oleh penyakit Osgood-Schlatter; dan kondisi yang menyebabkan nyeri punggung, biasanya skoliosis bawaan.

Pertama, displasia perkembangan pinggul atau DDH sebagian besar dikaitkan dengan bayi baru lahir, dan ini adalah spektrum kondisi yang mencakup perkembangan abnormal acetabulum dan femur proksimal, dan ketidakstabilan mekanis sendi panggul.

DDH terjadi akibat kelemahan ligamen di sekitar sendi atau dari posisi dalam rahim.

Pertama, riwayat mungkin mengungkapkan faktor risiko terkait seperti riwayat keluarga DDH yang positif, jenis kelamin wanita, presentasi bokong pada lebih dari 34 minggu kehamilan, dan lampin ekstremitas bawah yang ketat.

Pemeriksaan fisik mungkin mendeteksi rentang gerak pinggul dan kaki yang terbatas, anggota tubuh yang tidak simetris jika hanya satu sisi yang terkena, atau lipatan kulit yang tidak simetris di paha dan selangkangan.

Pada mereka yang berusia hingga 6 bulan, DDH dapat dideteksi dengan tes Barlow dan Ortolani, yang juga banyak digunakan sebagai tes skrining. Tes dimulai dengan individu berbaring telentang di permukaan yang stabil dengan pinggul tertekuk ke 90 ° dan dalam rotasi netral, yaitu ketika anggota badan tidak berbalik ke arah atau menjauh dari garis tengah tubuh.

Selama tes Barlow, pinggul kemudian sedikit adduksi, yaitu saat paha dibawa ke garis tengah, sedangkan tangan pemeriksa diletakkan di atas lutut, mengarahkan tekanan ke posterior. Tesnya positif ketika clunk menunjukkan bahwa kepala femur bergerak keluar dari acetabulum.

Selama tes Ortolani, lutut dipindahkan dari garis tengah ke posisi kaki katak, dengan jari pemeriksa memberikan tekanan anterior di atas trokanter. Ketidakstabilan ditunjukkan oleh clunk kepala femoralis yang teraba, terkadang terdengar, bergerak di atas tepi posterior acetabulum dan berpindah ke dalam rongga.

Setelah usia 6 bulan, DDH dapat dideteksi melalui hip abduction test dimana pinggul ditekuk hingga 90 ° dan paha secara bertahap diculik hingga 70 ° dari garis tengah. Pada penculikan DDH berada di bawah 45 ° karena pemendekan otot di pinggul yang terkena.

Selanjutnya, mereka yang memiliki tanda Ortolani atau Barlow positif harus menjalani studi pencitraan untuk memastikan diagnosis.

Jika riwayat dan pemeriksaan fisik menimbulkan kecurigaan DDH tetapi tidak ada tanda Ortolani atau Barlow, pendekatan terbaik adalah observasi dan pemeriksaan pinggul lanjutan dalam 2 minggu.

Mereka dengan pemeriksaan normal dan tidak ada faktor risiko harus terus diperiksa untuk tanda-tanda DDH pada kunjungan anak sehat berikutnya.

Dari segi pencitraan, sebelum usia 6 bulan, USG, dengan evaluasi statis dan dinamis, lebih disukai untuk menilai morfologi, posisi, dan stabilitas pinggul. Biasanya menunjukkan subluksasi; hubungan abnormal antara kaput femoralis dan asetabulum; dan juga dapat mengukur persentase epifisis femoralis yang tertutup oleh atap acetabular. Ultrasonografi harus ditunda sampai sekitar usia 6 minggu untuk mengurangi hasil positif palsu.

Setelah usia 6 bulan, radiografi pinggul biasanya lebih disukai. Temuan radiografi meliputi: posisi lateral dan superior dari bagian kepala dan leher femoralis yang mengeras; indeks asetabular meningkat; dan penundaan osifikasi kepala femoralis.

Penatalaksanaan bagi mereka yang berusia kurang dari empat minggu tergantung pada temuan klinis dan faktor risiko. Kelemahan pada kelompok usia ini biasanya membaik secara spontan, yang berarti observasi adalah pendekatan terbaik, dengan penilaian ulang ultrasonografi setelah usia empat minggu.

Untuk usia empat minggu hingga enam bulan, perawatan dengan bidai abduksi seperti harness Pavlik direkomendasikan jika ada dislokasi pinggul atau pinggul yang terus-menerus terkilir atau subluxable.

Harness Pavlik adalah belat dinamis yang mencegah ekstensi pinggul dan membatasi adduksi, tetapi memungkinkan fleksi dan abduksi, yang harus dipakai selama 23 jam per hari selama enam minggu pertama atau sampai pinggul stabil. Setelah pinggul distabilkan, tali kekang digunakan selama tidur selama enam minggu lagi.

Mereka yang berusia lebih dari enam bulan paling baik dikelola dengan operasi reduksi terbuka atau tertutup dengan gips spica.

Dan pada individu di atas usia 6 tahun, ada sedikit potensi untuk renovasi dan, oleh karena itu, osteotomi penyelamatan direkomendasikan.

Legg-Calve-Perthes, yang kadang-kadang hanya disebut sebagai Perthes, biasanya terjadi pada mereka yang berusia sekitar 6 tahun, dan ini disebabkan oleh nekrosis avaskular idiopatik pada epifisis femoralis proksimal. Ini dianggap disebabkan oleh kejadian vaskular oklusif yang asalnya tidak diketahui, diikuti oleh vaskularisasi ulang.

Riwayat mungkin mengungkap faktor risiko seperti ibu yang merokok selama kehamilan, riwayat keluarga displasia skeletal atau penyakit trombotik; dan jenis kelamin laki-laki.

Selain itu, orang-orang Perthes itu biasanya lebih pendek, hiperaktif, mungkin menunjukkan otot paha depan dan atrofi otot gluteal, dan yang lebih penting, mungkin mengembangkan gaya berjalan antalgik yang berbahaya.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan tes Trendelenburg dimana individu diminta berdiri dengan satu kaki selama 30 detik tanpa bersandar. Tes negatif adalah ketika panggul tetap rata, atau naik, dan positif ketika panggul turun ke sisi yang tidak didukung.

Selanjutnya, radiografi mengkonfirmasi diagnosis ketika tes Trendelenburg positif atau, jika negatif, ketika faktor risiko dan tanda fisik lainnya meningkatkan kecurigaan klinis dari Perthes. Jika faktor risiko tidak ada, tidak diperlukan pencitraan dan observasi sudah cukup.

Radiografi juga dapat menentukan stadium penyakit dan menentukan prognosis. Perubahan yang mungkin muncul antara lain pelebaran joint space; fraktur subkondral; sklerosis; fragmentasi; dan kolaps subkondral dari pusat osifikasi kaput femoralis. Awalnya, hasil radiografi mungkin normal. Dalam kasus ini, jika masih ada kecurigaan yang kuat, MRI dilakukan untuk memastikan diagnosis dan luasnya lesi dan mungkin menunjukkan osteonekrosis, tanda revaskularisasi, dan fraktur subkondral.

Pemeriksaan laboratorium hanya diindikasikan jika ada nyeri dan untuk membantu menyingkirkan diagnosis lain. CBC biasanya normal, dan LED serta CRP mungkin sedikit meningkat.

Perawatan bagi mereka yang berusia di bawah 5 tahun terdiri dari pemantauan dan mobilisasi melalui terapi fisik yang terdiri dari senam untuk membantu memulihkan rentang gerak sendi panggul, terutama rotasi dan penculikan. Selain itu, setiap nyeri akut harus ditangani dengan NSAID atau asetaminofen dan tirah baring.

Pada individu 5 sampai 7 tahun, jika keterlibatan epifisis kurang dari 50%, pengobatan yang sama direkomendasikan. Jika nekrosis epifisis 50% atau lebih, penahanan bedah direkomendasikan - baik osteotomi panggul atau femoralis.

Dan pada mereka dengan penyakit lanjut, prosedur penyelamatan dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan kesesuaian pinggul.

Epiphysis femoralis yang tergelincir sebagian besar terjadi pada remaja muda - sekitar 13 hingga 15 tahun, dan ini merupakan slip posterior dan inferior dari epiphysis femoralis proksimal pada metafisis. Ini dianggap terkait dengan obesitas, lonjakan pertumbuhan, dan gangguan endokrin.

Kondisi tersebut diklasifikasikan sebagai stabil atau tidak stabil berdasarkan kemampuan individu dalam menahan beban tanpa penyangga.

Sejarah mungkin mengungkapkan obesitas; nyeri yang tidak terlokalisasi dengan baik di pinggul, selangkangan, paha, atau lutut; ketidakmampuan untuk menanggung beban; dan faktor risiko seperti riwayat keluarga dari epifisis femoralis yang tergelincir, jenis kelamin laki-laki, dan gangguan endokrin seperti hipotiroidisme atau defisiensi hormon pertumbuhan.

Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi penurunan rotasi internal, abduksi, dan fleksi pinggul.

Secara khas, ketika pinggul secara pasif ditekuk dari posisi diperpanjang, paha tungkai yang terkena abduksi dan berputar ke luar, suatu hal yang disebut rotasi eksternal wajib. Selanjutnya, tes Trendelenburg positif, menyebabkan panggul miring karena sisi yang tidak terpengaruh menjadi lebih rendah. Jika ada rotasi eksternal wajib dan Trendelenburg positif, radiografi dapat memastikan diagnosis. Jika temuan pemeriksaan fisik tidak meyakinkan tetapi kecurigaan klinis kuat, MRI harus dilakukan untuk mendiagnosis kondisi pra-slip

Radiografi antero-posterior bilateral mungkin menunjukkan bahwa garis Klein - yang merupakan garis yang ditarik sepanjang leher femoralis perbatasan superior, tidak memotong kepala femoralis seperti yang terjadi pada individu yang sehat.

Rontgen lateral kaki katak juga dapat mendeteksi tanda Bloomberg yang positif, yaitu ketika fisis diburamkan atau diperlebar. Temuan khas adalah perpindahan posterior epifisis femoralis yang disebut "tanda pucat baja" dan yang terlihat seperti es krim terlepas dari kerucut.

Selanjutnya, jika radiograf normal tetapi kecurigaan untuk epifisis femoralis awal tergelincir tinggi, MRI mengkonfirmasi adanya penyakit dengan menunjukkan pelebaran fisis dengan edema di sekitarnya.

Jika ada tanda-tanda gangguan endokrin atau ada presentasi atipikal, tes darah termasuk panel metabolik, TFT, dan hormon hipofisis harus dilakukan.

Sekarang, mengenai perawatan, masuk rumah sakit dan istirahat di tempat tidur mungkin diperlukan ketika kedua pinggul terpengaruh, baik akut maupun kronis. Perawatan definitif terdiri dari operasi stabilisasi fisis yang sakit. Standar emas untuk stabilisasi slip stabil dan tidak stabil, terlepas dari tingkat keparahannya, adalah penggunaan sekrup kanulasi tunggal yang ditempatkan di tengah epifisis, tanpa upaya reduksi.

Sinovitis transien dapat terjadi pada semua usia dan merupakan gangguan inflamasi panggul yang sembuh sendiri tanpa etiologi yang jelas.

Riwayat mungkin mengungkapkan demam ringan dalam beberapa kasus, nyeri pinggul ringan yang berangsur-angsur membaik, dan faktor risiko seperti jenis kelamin pria atau riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas baru-baru ini.

Pada pemeriksaan fisik, temuan umum termasuk keterbatasan dalam penculikan dan rotasi internal pinggul, nyeri tekan pada palpasi pinggul atau selangkangan, dan dalam beberapa kasus, individu tersebut mungkin tidak dapat menahan berat badan.

Log roll adalah tes paling sensitif untuk sinovitis transien pinggul. Dalam pemeriksaan ini, individu berbaring telentang dan kaki digulung dengan lembut dari satu sisi ke sisi lain. Hasil tes positif dalam menjaga otot tak sadar di tungkai yang terkena.

Selanjutnya, tes darah dan radiografi harus dilakukan untuk menyingkirkan gangguan lain, seperti Legg-Calvé-Perthes 'atau artritis septik. Tidak ada tes laboratorium khusus, meskipun CBC, ESR, dan CRP terkadang sedikit meningkat.

Radiografi biasanya normal, tetapi tanda-tanda sinovitis transien mungkin termasuk distensi kapsul, pelebaran ruang sendi, bidang jaringan lunak yang berkurang di sekitar sendi pinggul, atau sedikit de-mineralisasi tulang femur proksimal.

Jika temuan klinis menunjukkan sinovitis transien dan tidak ada tanda radiologis atau lab dari kondisi lain yang ditemukan, diagnosis dapat ditegakkan. Sekarang, artritis septik juga harus disingkirkan.

Ada empat prediktor klinis yang dapat membantu membedakan antara artritis septik dan sinovitis transien. Pada sinovitis transien, demam di bawah 101,3 ° F, mungkin ada yang pincang, tetapi individu biasanya dapat menahan berat badan, LED biasanya di bawah 40 milimeter per jam, dan jumlah sel darah putih serum biasanya di bawah 12.000 sel per kubik. milimeter. Jika semua kriteria terpenuhi, kemungkinan artritis septik sangat rendah.

Pengobatan sinovitis transien bersifat konservatif, sebagian besar terdiri dari NSAID dan tirah baring.

Selanjutnya, mengenai kondisi penyebab nyeri lutut, penyakit Osgood-Schlatter atau osteochondrosis paling sering terjadi pada remaja muda berusia antara 13 dan 15 tahun. Ini adalah lesi inflamasi pada tuberkulum tibialis, biasanya terkait dengan percepatan pertumbuhan atau aktivitas fisik yang intens.

Riwayat mungkin mendeteksi nyeri lutut anterior unilateral yang meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu, yang memburuk dengan gerakan, dan yang menyebabkan pincang / atau mengganggu aktivitas. Faktor risiko termasuk jenis kelamin laki-laki, partisipasi atletik, dan riwayat keluarga penyakit Osgood-Schlatter.

Pada pemeriksaan fisik, palpasi lutut biasanya mendeteksi nyeri tekan, tonjolan tulang pada tuberkulum tibialis, dan pembengkakan lokal. Perpanjangan dan fleksi lutut juga bisa menyebabkan rasa sakit. Karena otot-otot di sekitar area itu mungkin kencang, fleksibilitas paha depan, yang dinilai dengan menekuk lutut secara pasif dengan tengkurap, mungkin terbatas.

Jika gejala dan faktor risiko yang menunjukkan penyakit Osgood-Schlatter positif, diagnosis klinis dapat dibuat. Jika gejalanya atipikal, unilateral, parah, atau persisten, atau jika ada riwayat trauma, pencitraan dianjurkan untuk menyingkirkan kondisi lain seperti fraktur apophyseal tibialis, tumor, atau osteomielitis.

Temuan pada radiografi lateral tidak spesifik dan harus dikorelasikan dengan temuan klinis untuk menegakkan diagnosis. Mereka termasuk pembengkakan jaringan lunak di anterior tuberkulum tibialis; ketinggian tuberkel menjauh dari poros; atau fragmentasi ketidakteraturan, atau peningkatan kepadatan tuberkulum.

Pada tahap awal, pengobatan terdiri dari modifikasi aktivitas seperti pantang olahraga, tirah baring, dan kompres dingin pada lutut. Selain itu, jika rasa sakit terus berlanjut atau parah, NSAID dan fisioterapi dapat membantu.

Pada tahap akhir, pembedahan mungkin direkomendasikan, termasuk pengeboran tuberkulum tibialis, reseksi parsial dari tuberkulum tibialis, eksisi ossicle yang terpisah, dan kombinasi dari prosedur ini.

Dan terakhir, sakit punggung sebagian besar disebabkan oleh skoliosis kongenital, yang merupakan kelengkungan tulang belakang yang menyamping yang disebabkan oleh cacat lahir yang terjadi selama minggu ke-4 hingga ke-6 kehamilan.

Meskipun skoliosis bawaan muncul saat lahir, terkadang tidak mungkin melihat masalah tulang belakang sampai individu mencapai masa remaja.

Riwayat mungkin mengungkapkan nyeri punggung, kesulitan bernapas, dan faktor risiko seperti riwayat keluarga skoliosis dan pubertas yang positif.

Untuk pemeriksaan fisik, tes Adam's forward dilakukan dengan individu membungkuk ke depan sementara dokter mencari kelainan. Temuan biasa termasuk bahu miring dan tidak rata dengan satu tulang belikat menonjol lebih dari yang lain; keunggulan tulang rusuk di satu sisi; dan lingkar pinggang yang tidak rata.

Selanjutnya, kurva dan rotasi tulang belakang harus diukur dengan skoliometer yang mengukur sudut kemiringan antara bahu atas dan bahu bawah. Jika sudut kurang dari 5 derajat, berarti sudut tersebut tidak signifikan dan tidak memerlukan tindak lanjut. Pengukuran 5 hingga 9 derajat setidaknya memerlukan pemeriksaan ulang dalam enam bulan. Dan jika lebih dari 10 derajat, diperlukan evaluasi radiologis untuk pengukuran sudut Cobb.

Untuk mengukur sudut Cobb, garis tangensial diambil dari pelat ujung superior dari vertebra superior dan pelat ujung inferior dari vertebra inferior atau segmen yang terpengaruh. Sudut yang terbentuk di perpotongan kedua garis ini adalah sudut Cobb, yang harus setidaknya 10 derajat untuk diagnosis skoliosis positif. Jika di bawah 10 derajat, radiografi tidak dapat memastikan diagnosis dan individu tersebut memerlukan pemeriksaan rutin.

Temuan radiografi lainnya termasuk kelainan jaringan lunak, lucency atau erosi tubuh vertebral, dan toraks kanan, kurva ganda lumbal kiri, yang khas untuk skoliosis kongenital.

Mengenai perawatan, mereka yang memiliki kelengkungan kecil dan stabil biasanya hanya memerlukan observasi. Jika kelengkungan penting tetapi stabil, kawat gigi atau gips dapat direkomendasikan, meskipun tidak terlalu membantu dalam skoliosis bawaan selain mencegah kurva kompensasi.

Perawatan bedah disediakan untuk pasien yang memiliki lekuk tubuh yang parah atau yang berkembang pesat; memiliki kelainan bentuk tulang belakang atau batang yang besar; atau yang mengembangkan masalah neurologis karena kelainan pada sumsum tulang belakang. Ada beberapa pilihan pembedahan seperti fusi tulang belakang di mana tulang belakang melengkung abnormal digabungkan bersama sehingga sembuh menjadi satu tulang padat, dan pengangkatan hemivertebra di mana satu hemivertebra diangkat untuk memperbaiki sebagian kurva.

 

KESIMPULAN

Perkembangan displasia terjadi pada bayi baru lahir dan dapat dideteksi dengan tes Ortolani dan Barlow positif pada mereka yang berusia hingga 6 bulan, dan penculikan pinggul di bawah 45 ° pada mereka yang melebihi ambang usia tersebut. Ultrasonografi dapat memastikan diagnosis pada bayi di bawah 6 bulan. Setelah itu, radiografi pinggul lebih disukai. Penatalaksanaan pada mereka yang berusia kurang dari empat minggu terdiri dari observasi. Dalam usia empat minggu sampai enam bulan, bidai penculikan dapat digunakan selama tiga bulan. Mereka yang berusia lebih dari enam bulan dikelola dengan operasi reduksi terbuka atau tertutup dengan spica cast, sedangkan pada mereka yang berusia di atas 6 tahun, osteotomi penyelamatan direkomendasikan.

Legg-Calve-Perthes terjadi pada mereka yang berusia sekitar 6 tahun, dan dapat dideteksi dengan tes Trendelenburg positif. Selanjutnya, radiografi dapat memastikan diagnosis, menentukan stadium penyakit, dan menetapkan prognosis. Terkadang MRI dibutuhkan. Perawatan untuk mereka yang berusia di bawah 5 tahun terdiri dari terapi fisik dan NSAID. Dalam 5 sampai 7 tahun tersebut, jika keterlibatan epifisis kurang dari 50%, pengobatan yang sama direkomendasikan. Jika nekrosis epifisis 50% atau lebih, pembedahan lebih disukai.

Epiphysis femoralis yang tergelincir sebagian besar terjadi pada remaja muda, dan langkah pertama adalah mendeteksi penurunan rotasi internal, penculikan, dan fleksi pinggul, adanya rotasi eksternal wajib, dan tes Trendelenburg positif. Diagnosis dipastikan dengan adanya garis Klein, tanda Bloomberg, atau "tanda pucat baja" pada radiografi. MRI juga dapat membantu memastikan penyakitnya. Perawatan termasuk istirahat, menghindari beban bantalan, dan stabilisasi bedah dengan sekrup kanulasi tunggal ditempatkan di tengah epifisis, tanpa upaya pengurangan.

Sinovitis transien dapat terjadi pada semua usia, dan temuan pemeriksaan fisik termasuk keterbatasan dalam penculikan dan rotasi internal pinggul, nyeri di pinggul atau selangkangan, dan tes log roll positif. Perawatan termasuk NSAID dan tirah baring. Selanjutnya, penyakit Osgood-Schlatter umum terjadi pada remaja muda, dan pemeriksaan fisik mungkin mendeteksi nyeri lutut, menonjolnya tuberkulum, pembengkakan, dan fleksibilitas paha depan yang terbatas, yang cukup untuk diagnosis klinis. Sejak dini, pengobatan terdiri dari pantang olahraga, tirah baring, dan kompres dingin di lutut. Pada tahap akhir, pembedahan mungkin direkomendasikan.

Dan akhirnya, skoliosis bawaan muncul saat lahir, tetapi mungkin hanya terlihat selama masa remaja. Diagnosis dimulai dengan tes Adam, dan jika lebih dari 10 derajat, diperlukan evaluasi radiologis untuk pengukuran sudut Cobb. Sudut Cobb minimal 10 derajat diperlukan untuk diagnosis skoliosis positif. Mengenai perawatan, mereka yang memiliki kelengkungan kecil dan stabil biasanya hanya memerlukan observasi. Jika kelengkungan itu penting, kawat gigi dan gips mungkin bisa membantu. Perawatan bedah disediakan untuk kasus yang parah dan berkembang pesat.

Share :