Kondisi Ortopedi Pediatrik - Kegawatdaruratan Pediatrik
Patologi tulang anak biasanya menyebabkan rasa sakit, dan dapat bervariasi dalam hal intensitas dan radiasi. Nyeri biasanya melibatkan pinggul, lutut, dan punggung, dan biasanya memburuk seiring waktu. Jika melibatkan satu kaki, rasa sakit dapat menyebabkan pincang, dan dalam beberapa kasus, individu mungkin tidak dapat menahan beban.
Gejalanya mungkin unilateral atau bilateral, dan mungkin memburuk setelah upaya fisik dan membaik dengan istirahat. Nyeri lengan biasanya terkait dengan patah tulang atau cedera lengan akibat trauma dan rontgen atau CT lengan sudah cukup untuk diagnosis.
Kondisi dapat dibagi menjadi yang menyebabkan nyeri pinggul yang
meliputi displasia perkembangan pinggul, Legg-Calve-Perthes, epifisis femoralis
yang tergelincir, dan sinovitis transien; yang menyebabkan nyeri lutut,
sebagian besar diwakili oleh penyakit Osgood-Schlatter; dan kondisi yang
menyebabkan nyeri punggung, biasanya skoliosis bawaan.
Pertama, displasia perkembangan pinggul atau DDH sebagian besar
dikaitkan dengan bayi baru lahir, dan ini adalah spektrum kondisi yang mencakup
perkembangan abnormal acetabulum dan femur proksimal, dan ketidakstabilan
mekanis sendi panggul.
DDH terjadi akibat kelemahan ligamen di sekitar sendi atau dari
posisi dalam rahim.
Pertama, riwayat mungkin mengungkapkan faktor risiko terkait
seperti riwayat keluarga DDH yang positif, jenis kelamin wanita, presentasi
bokong pada lebih dari 34 minggu kehamilan, dan lampin ekstremitas bawah yang
ketat.
Pemeriksaan fisik mungkin mendeteksi rentang gerak pinggul dan
kaki yang terbatas, anggota tubuh yang tidak simetris jika hanya satu sisi yang
terkena, atau lipatan kulit yang tidak simetris di paha dan selangkangan.
Pada mereka yang berusia hingga 6 bulan, DDH dapat dideteksi
dengan tes Barlow dan Ortolani, yang juga banyak digunakan sebagai tes
skrining. Tes dimulai dengan individu berbaring telentang di permukaan
yang stabil dengan pinggul tertekuk ke 90 ° dan dalam rotasi netral, yaitu
ketika anggota badan tidak berbalik ke arah atau menjauh dari garis tengah
tubuh.
Selama tes Barlow, pinggul kemudian sedikit adduksi, yaitu saat
paha dibawa ke garis tengah, sedangkan tangan pemeriksa diletakkan di atas
lutut, mengarahkan tekanan ke posterior. Tesnya positif ketika clunk
menunjukkan bahwa kepala femur bergerak keluar dari acetabulum.
Selama tes Ortolani, lutut dipindahkan dari garis tengah ke posisi
kaki katak, dengan jari pemeriksa memberikan tekanan anterior di atas
trokanter. Ketidakstabilan ditunjukkan oleh clunk kepala femoralis yang
teraba, terkadang terdengar, bergerak di atas tepi posterior acetabulum dan
berpindah ke dalam rongga.
Setelah usia 6 bulan, DDH dapat dideteksi melalui hip abduction
test dimana pinggul ditekuk hingga 90 ° dan paha secara bertahap diculik hingga
70 ° dari garis tengah. Pada penculikan DDH berada di bawah 45 ° karena
pemendekan otot di pinggul yang terkena.
Selanjutnya, mereka yang memiliki tanda Ortolani atau Barlow
positif harus menjalani studi pencitraan untuk memastikan diagnosis.
Jika riwayat dan pemeriksaan fisik menimbulkan kecurigaan DDH
tetapi tidak ada tanda Ortolani atau Barlow, pendekatan terbaik adalah
observasi dan pemeriksaan pinggul lanjutan dalam 2 minggu.
Mereka dengan pemeriksaan normal dan tidak ada faktor risiko harus
terus diperiksa untuk tanda-tanda DDH pada kunjungan anak sehat berikutnya.
Dari segi pencitraan, sebelum usia 6 bulan, USG, dengan evaluasi
statis dan dinamis, lebih disukai untuk menilai morfologi, posisi, dan
stabilitas pinggul. Biasanya menunjukkan subluksasi; hubungan
abnormal antara kaput femoralis dan asetabulum; dan juga dapat mengukur
persentase epifisis femoralis yang tertutup oleh atap acetabular. Ultrasonografi
harus ditunda sampai sekitar usia 6 minggu untuk mengurangi hasil positif
palsu.
Setelah usia 6 bulan, radiografi pinggul biasanya lebih disukai. Temuan
radiografi meliputi: posisi lateral dan superior dari bagian kepala dan leher
femoralis yang mengeras; indeks asetabular meningkat; dan penundaan
osifikasi kepala femoralis.
Penatalaksanaan bagi mereka yang berusia kurang dari empat minggu
tergantung pada temuan klinis dan faktor risiko. Kelemahan pada kelompok
usia ini biasanya membaik secara spontan, yang berarti observasi adalah
pendekatan terbaik, dengan penilaian ulang ultrasonografi setelah usia empat
minggu.
Untuk usia empat minggu hingga enam bulan, perawatan dengan bidai
abduksi seperti harness Pavlik direkomendasikan jika ada dislokasi pinggul atau
pinggul yang terus-menerus terkilir atau subluxable.
Harness Pavlik adalah belat dinamis yang mencegah ekstensi pinggul
dan membatasi adduksi, tetapi memungkinkan fleksi dan abduksi, yang harus
dipakai selama 23 jam per hari selama enam minggu pertama atau sampai pinggul
stabil. Setelah pinggul distabilkan, tali kekang digunakan selama tidur
selama enam minggu lagi.
Mereka yang berusia lebih dari enam bulan paling baik dikelola
dengan operasi reduksi terbuka atau tertutup dengan gips spica.
Dan pada individu di atas usia 6 tahun, ada sedikit potensi untuk
renovasi dan, oleh karena itu, osteotomi penyelamatan direkomendasikan.
Legg-Calve-Perthes, yang kadang-kadang hanya disebut sebagai
Perthes, biasanya terjadi pada mereka yang berusia sekitar 6 tahun, dan ini
disebabkan oleh nekrosis avaskular idiopatik pada epifisis femoralis proksimal. Ini
dianggap disebabkan oleh kejadian vaskular oklusif yang asalnya tidak
diketahui, diikuti oleh vaskularisasi ulang.
Riwayat mungkin mengungkap faktor risiko seperti ibu yang merokok
selama kehamilan, riwayat keluarga displasia skeletal atau penyakit trombotik; dan
jenis kelamin laki-laki.
Selain itu, orang-orang Perthes itu biasanya lebih pendek,
hiperaktif, mungkin menunjukkan otot paha depan dan atrofi otot gluteal, dan
yang lebih penting, mungkin mengembangkan gaya berjalan antalgik yang
berbahaya.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan tes Trendelenburg dimana individu
diminta berdiri dengan satu kaki selama 30 detik tanpa bersandar. Tes
negatif adalah ketika panggul tetap rata, atau naik, dan positif ketika panggul
turun ke sisi yang tidak didukung.
Selanjutnya, radiografi mengkonfirmasi diagnosis ketika tes
Trendelenburg positif atau, jika negatif, ketika faktor risiko dan tanda fisik
lainnya meningkatkan kecurigaan klinis dari Perthes. Jika faktor risiko
tidak ada, tidak diperlukan pencitraan dan observasi sudah cukup.
Radiografi juga dapat menentukan stadium penyakit dan menentukan
prognosis. Perubahan yang mungkin muncul antara lain pelebaran joint
space; fraktur subkondral; sklerosis; fragmentasi; dan
kolaps subkondral dari pusat osifikasi kaput femoralis. Awalnya, hasil
radiografi mungkin normal. Dalam kasus ini, jika masih ada kecurigaan yang
kuat, MRI dilakukan untuk memastikan diagnosis dan luasnya lesi dan mungkin
menunjukkan osteonekrosis, tanda revaskularisasi, dan fraktur subkondral.
Pemeriksaan laboratorium hanya diindikasikan jika ada nyeri dan
untuk membantu menyingkirkan diagnosis lain. CBC biasanya normal, dan LED
serta CRP mungkin sedikit meningkat.
Perawatan bagi mereka yang berusia di bawah 5 tahun terdiri dari
pemantauan dan mobilisasi melalui terapi fisik yang terdiri dari senam untuk
membantu memulihkan rentang gerak sendi panggul, terutama rotasi dan
penculikan. Selain itu, setiap nyeri akut harus ditangani dengan NSAID
atau asetaminofen dan tirah baring.
Pada individu 5 sampai 7 tahun, jika keterlibatan epifisis kurang
dari 50%, pengobatan yang sama direkomendasikan. Jika nekrosis epifisis
50% atau lebih, penahanan bedah direkomendasikan - baik osteotomi panggul atau
femoralis.
Dan pada mereka dengan penyakit lanjut, prosedur penyelamatan
dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan kesesuaian pinggul.
Epiphysis femoralis yang tergelincir sebagian besar terjadi pada
remaja muda - sekitar 13 hingga 15 tahun, dan ini merupakan slip posterior dan
inferior dari epiphysis femoralis proksimal pada metafisis. Ini dianggap
terkait dengan obesitas, lonjakan pertumbuhan, dan gangguan endokrin.
Kondisi tersebut diklasifikasikan sebagai stabil atau tidak stabil
berdasarkan kemampuan individu dalam menahan beban tanpa penyangga.
Sejarah mungkin mengungkapkan obesitas; nyeri yang tidak
terlokalisasi dengan baik di pinggul, selangkangan, paha, atau lutut; ketidakmampuan
untuk menanggung beban; dan faktor risiko seperti riwayat keluarga dari
epifisis femoralis yang tergelincir, jenis kelamin laki-laki, dan gangguan
endokrin seperti hipotiroidisme atau defisiensi hormon pertumbuhan.
Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi penurunan rotasi internal,
abduksi, dan fleksi pinggul.
Secara khas, ketika pinggul secara pasif ditekuk dari posisi diperpanjang,
paha tungkai yang terkena abduksi dan berputar ke luar, suatu hal yang disebut
rotasi eksternal wajib. Selanjutnya, tes Trendelenburg positif,
menyebabkan panggul miring karena sisi yang tidak terpengaruh menjadi lebih
rendah. Jika ada rotasi eksternal wajib dan Trendelenburg positif,
radiografi dapat memastikan diagnosis. Jika temuan pemeriksaan fisik tidak
meyakinkan tetapi kecurigaan klinis kuat, MRI harus dilakukan untuk
mendiagnosis kondisi pra-slip
Radiografi antero-posterior bilateral mungkin menunjukkan bahwa
garis Klein - yang merupakan garis yang ditarik sepanjang leher femoralis
perbatasan superior, tidak memotong kepala femoralis seperti yang terjadi pada
individu yang sehat.
Rontgen lateral kaki katak juga dapat mendeteksi tanda Bloomberg
yang positif, yaitu ketika fisis diburamkan atau diperlebar. Temuan khas
adalah perpindahan posterior epifisis femoralis yang disebut "tanda pucat
baja" dan yang terlihat seperti es krim terlepas dari kerucut.
Selanjutnya, jika radiograf normal tetapi kecurigaan untuk
epifisis femoralis awal tergelincir tinggi, MRI mengkonfirmasi adanya penyakit
dengan menunjukkan pelebaran fisis dengan edema di sekitarnya.
Jika ada tanda-tanda gangguan endokrin atau ada presentasi
atipikal, tes darah termasuk panel metabolik, TFT, dan hormon hipofisis harus
dilakukan.
Sekarang, mengenai perawatan, masuk rumah sakit dan istirahat di
tempat tidur mungkin diperlukan ketika kedua pinggul terpengaruh, baik akut
maupun kronis. Perawatan definitif terdiri dari operasi stabilisasi fisis
yang sakit. Standar emas untuk stabilisasi slip stabil dan tidak stabil,
terlepas dari tingkat keparahannya, adalah penggunaan sekrup kanulasi tunggal
yang ditempatkan di tengah epifisis, tanpa upaya reduksi.
Sinovitis transien dapat terjadi pada semua usia dan merupakan
gangguan inflamasi panggul yang sembuh sendiri tanpa etiologi yang jelas.
Riwayat mungkin mengungkapkan demam ringan dalam beberapa kasus,
nyeri pinggul ringan yang berangsur-angsur membaik, dan faktor risiko seperti
jenis kelamin pria atau riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas
baru-baru ini.
Pada pemeriksaan fisik, temuan umum termasuk keterbatasan dalam
penculikan dan rotasi internal pinggul, nyeri tekan pada palpasi pinggul atau selangkangan,
dan dalam beberapa kasus, individu tersebut mungkin tidak dapat menahan berat
badan.
Log roll adalah tes paling sensitif untuk sinovitis transien
pinggul. Dalam pemeriksaan ini, individu berbaring telentang dan kaki
digulung dengan lembut dari satu sisi ke sisi lain. Hasil tes positif
dalam menjaga otot tak sadar di tungkai yang terkena.
Selanjutnya, tes darah dan radiografi harus dilakukan untuk
menyingkirkan gangguan lain, seperti Legg-Calvé-Perthes 'atau artritis septik. Tidak
ada tes laboratorium khusus, meskipun CBC, ESR, dan CRP terkadang sedikit
meningkat.
Radiografi biasanya normal, tetapi tanda-tanda sinovitis transien
mungkin termasuk distensi kapsul, pelebaran ruang sendi, bidang jaringan lunak
yang berkurang di sekitar sendi pinggul, atau sedikit de-mineralisasi tulang
femur proksimal.
Jika temuan klinis menunjukkan sinovitis transien dan tidak ada
tanda radiologis atau lab dari kondisi lain yang ditemukan, diagnosis dapat
ditegakkan. Sekarang, artritis septik juga harus disingkirkan.
Ada empat prediktor klinis yang dapat membantu membedakan antara
artritis septik dan sinovitis transien. Pada sinovitis transien, demam di
bawah 101,3 ° F, mungkin ada yang pincang, tetapi individu biasanya dapat
menahan berat badan, LED biasanya di bawah 40 milimeter per jam, dan jumlah sel
darah putih serum biasanya di bawah 12.000 sel per kubik. milimeter. Jika
semua kriteria terpenuhi, kemungkinan artritis septik sangat rendah.
Pengobatan sinovitis transien bersifat konservatif, sebagian besar
terdiri dari NSAID dan tirah baring.
Selanjutnya, mengenai kondisi penyebab nyeri lutut, penyakit
Osgood-Schlatter atau osteochondrosis paling sering terjadi pada remaja muda
berusia antara 13 dan 15 tahun. Ini adalah lesi inflamasi pada tuberkulum
tibialis, biasanya terkait dengan percepatan pertumbuhan atau aktivitas fisik
yang intens.
Riwayat mungkin mendeteksi nyeri lutut anterior unilateral yang
meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu, yang memburuk dengan gerakan,
dan yang menyebabkan pincang / atau mengganggu aktivitas. Faktor risiko
termasuk jenis kelamin laki-laki, partisipasi atletik, dan riwayat keluarga
penyakit Osgood-Schlatter.
Pada pemeriksaan fisik, palpasi lutut biasanya mendeteksi nyeri
tekan, tonjolan tulang pada tuberkulum tibialis, dan pembengkakan lokal. Perpanjangan
dan fleksi lutut juga bisa menyebabkan rasa sakit. Karena otot-otot di
sekitar area itu mungkin kencang, fleksibilitas paha depan, yang dinilai dengan
menekuk lutut secara pasif dengan tengkurap, mungkin terbatas.
Jika gejala dan faktor risiko yang menunjukkan penyakit
Osgood-Schlatter positif, diagnosis klinis dapat dibuat. Jika gejalanya
atipikal, unilateral, parah, atau persisten, atau jika ada riwayat trauma,
pencitraan dianjurkan untuk menyingkirkan kondisi lain seperti fraktur
apophyseal tibialis, tumor, atau osteomielitis.
Temuan pada radiografi lateral tidak spesifik dan harus
dikorelasikan dengan temuan klinis untuk menegakkan diagnosis. Mereka
termasuk pembengkakan jaringan lunak di anterior tuberkulum tibialis; ketinggian
tuberkel menjauh dari poros; atau fragmentasi ketidakteraturan, atau
peningkatan kepadatan tuberkulum.
Pada tahap awal, pengobatan terdiri dari modifikasi aktivitas
seperti pantang olahraga, tirah baring, dan kompres dingin pada lutut. Selain
itu, jika rasa sakit terus berlanjut atau parah, NSAID dan fisioterapi dapat
membantu.
Pada tahap akhir, pembedahan mungkin direkomendasikan, termasuk
pengeboran tuberkulum tibialis, reseksi parsial dari tuberkulum tibialis,
eksisi ossicle yang terpisah, dan kombinasi dari prosedur ini.
Dan terakhir, sakit punggung sebagian besar disebabkan oleh
skoliosis kongenital, yang merupakan kelengkungan tulang belakang yang
menyamping yang disebabkan oleh cacat lahir yang terjadi selama minggu ke-4
hingga ke-6 kehamilan.
Meskipun skoliosis bawaan muncul saat lahir, terkadang tidak
mungkin melihat masalah tulang belakang sampai individu mencapai masa remaja.
Riwayat mungkin mengungkapkan nyeri punggung, kesulitan bernapas,
dan faktor risiko seperti riwayat keluarga skoliosis dan pubertas yang positif.
Untuk pemeriksaan fisik, tes Adam's forward dilakukan dengan
individu membungkuk ke depan sementara dokter mencari kelainan. Temuan
biasa termasuk bahu miring dan tidak rata dengan satu tulang belikat menonjol
lebih dari yang lain; keunggulan tulang rusuk di satu sisi; dan
lingkar pinggang yang tidak rata.
Selanjutnya, kurva dan rotasi tulang belakang harus diukur dengan
skoliometer yang mengukur sudut kemiringan antara bahu atas dan bahu bawah. Jika
sudut kurang dari 5 derajat, berarti sudut tersebut tidak signifikan dan tidak
memerlukan tindak lanjut. Pengukuran 5 hingga 9 derajat setidaknya
memerlukan pemeriksaan ulang dalam enam bulan. Dan jika lebih dari 10
derajat, diperlukan evaluasi radiologis untuk pengukuran sudut Cobb.
Untuk mengukur sudut Cobb, garis tangensial diambil dari pelat
ujung superior dari vertebra superior dan pelat ujung inferior dari vertebra
inferior atau segmen yang terpengaruh. Sudut yang terbentuk di perpotongan
kedua garis ini adalah sudut Cobb, yang harus setidaknya 10 derajat untuk
diagnosis skoliosis positif. Jika di bawah 10 derajat, radiografi tidak
dapat memastikan diagnosis dan individu tersebut memerlukan pemeriksaan rutin.
Temuan radiografi lainnya termasuk kelainan jaringan lunak,
lucency atau erosi tubuh vertebral, dan toraks kanan, kurva ganda lumbal kiri,
yang khas untuk skoliosis kongenital.
Mengenai perawatan, mereka yang memiliki kelengkungan kecil dan
stabil biasanya hanya memerlukan observasi. Jika kelengkungan penting
tetapi stabil, kawat gigi atau gips dapat direkomendasikan, meskipun tidak
terlalu membantu dalam skoliosis bawaan selain mencegah kurva kompensasi.
Perawatan bedah disediakan untuk pasien yang memiliki lekuk tubuh
yang parah atau yang berkembang pesat; memiliki kelainan bentuk tulang
belakang atau batang yang besar; atau yang mengembangkan masalah
neurologis karena kelainan pada sumsum tulang belakang. Ada beberapa
pilihan pembedahan seperti fusi tulang belakang di mana tulang belakang
melengkung abnormal digabungkan bersama sehingga sembuh menjadi satu tulang
padat, dan pengangkatan hemivertebra di mana satu hemivertebra diangkat untuk
memperbaiki sebagian kurva.
KESIMPULAN
Perkembangan displasia terjadi pada bayi baru lahir dan dapat
dideteksi dengan tes Ortolani dan Barlow positif pada mereka yang berusia
hingga 6 bulan, dan penculikan pinggul di bawah 45 ° pada mereka yang melebihi
ambang usia tersebut. Ultrasonografi dapat memastikan diagnosis pada bayi
di bawah 6 bulan. Setelah itu, radiografi pinggul lebih disukai. Penatalaksanaan
pada mereka yang berusia kurang dari empat minggu terdiri dari observasi. Dalam
usia empat minggu sampai enam bulan, bidai penculikan dapat digunakan selama
tiga bulan. Mereka yang berusia lebih dari enam bulan dikelola dengan
operasi reduksi terbuka atau tertutup dengan spica cast, sedangkan pada mereka
yang berusia di atas 6 tahun, osteotomi penyelamatan direkomendasikan.
Legg-Calve-Perthes terjadi pada mereka yang berusia sekitar 6
tahun, dan dapat dideteksi dengan tes Trendelenburg positif. Selanjutnya,
radiografi dapat memastikan diagnosis, menentukan stadium penyakit, dan
menetapkan prognosis. Terkadang MRI dibutuhkan. Perawatan untuk
mereka yang berusia di bawah 5 tahun terdiri dari terapi fisik dan NSAID. Dalam
5 sampai 7 tahun tersebut, jika keterlibatan epifisis kurang dari 50%,
pengobatan yang sama direkomendasikan. Jika nekrosis epifisis 50% atau
lebih, pembedahan lebih disukai.
Epiphysis femoralis yang tergelincir sebagian besar terjadi pada
remaja muda, dan langkah pertama adalah mendeteksi penurunan rotasi internal,
penculikan, dan fleksi pinggul, adanya rotasi eksternal wajib, dan tes
Trendelenburg positif. Diagnosis dipastikan dengan adanya garis Klein,
tanda Bloomberg, atau "tanda pucat baja" pada radiografi. MRI
juga dapat membantu memastikan penyakitnya. Perawatan termasuk istirahat,
menghindari beban bantalan, dan stabilisasi bedah dengan sekrup kanulasi
tunggal ditempatkan di tengah epifisis, tanpa upaya pengurangan.
Sinovitis transien dapat terjadi pada semua usia, dan temuan
pemeriksaan fisik termasuk keterbatasan dalam penculikan dan rotasi internal
pinggul, nyeri di pinggul atau selangkangan, dan tes log roll positif. Perawatan
termasuk NSAID dan tirah baring. Selanjutnya, penyakit Osgood-Schlatter
umum terjadi pada remaja muda, dan pemeriksaan fisik mungkin mendeteksi nyeri
lutut, menonjolnya tuberkulum, pembengkakan, dan fleksibilitas paha depan yang
terbatas, yang cukup untuk diagnosis klinis. Sejak dini, pengobatan
terdiri dari pantang olahraga, tirah baring, dan kompres dingin di lutut. Pada
tahap akhir, pembedahan mungkin direkomendasikan.
Dan akhirnya, skoliosis bawaan muncul saat lahir, tetapi mungkin
hanya terlihat selama masa remaja. Diagnosis dimulai dengan tes Adam, dan
jika lebih dari 10 derajat, diperlukan evaluasi radiologis untuk pengukuran
sudut Cobb. Sudut Cobb minimal 10 derajat diperlukan untuk diagnosis
skoliosis positif. Mengenai perawatan, mereka yang memiliki kelengkungan
kecil dan stabil biasanya hanya memerlukan observasi. Jika kelengkungan
itu penting, kawat gigi dan gips mungkin bisa membantu. Perawatan bedah
disediakan untuk kasus yang parah dan berkembang pesat.